Прививки от 0 и до... (продолжение)

[Стерво4ка]

Пробу манту отменили? В школе молчат, в поликлинике тоже. Раньше каждый год вручали направление.

[Alena Sundukova]

Я поняла, все просто. Надо Есилевскому заказать две статьи - одну о бесполезности прививок, вторую про преимущества гомеопатического лечения)))

[OVN]

Не получится. Он торгует своим мастерством блогера, но не убеждениями. Это человек науки с критическим мышлением, и пишет только о том, в чем разбирается. Вы можете заказать статью о прививках либо о антивакинаторском течении и отдельно о гомеопатии, а он напишет то, что посчитает нужным, исходя из своих знаний и подкрепления их научными фактами. Но таких статей у него уже есть

[Дельфийка]

Пробу манту отменили? В школе молчат, в поликлинике тоже. Раньше каждый год вручали направление.

Нам вручили с неделю назад в школе

[Стралковская]

***
Чего вас смутила карта? )) У нас капитализм за окном. Каждый зарабатывает как может.
У него она давно появилась, под разными темами.
Статью, на тему вас интересующую можно даже заказать. Он сам об этом писал.
Многие блогеры выставляют карты. Например, у политического блогера видела висит номер карты. Кто хочет из читателей, тот поддерживает блог материально.

ну почему смутило,очень даже понравилось?
а здесь нельзя номер оставить?))))
а у этого Есилевского какое образование?)

[Kykyshka]

ну почему смутило,очень даже понравилось?
а здесь нельзя номер оставить?))))
а у этого Есилевского какое образование?)

не дурак))
https://nv.ua/biz/expert_author/semen-esilevskiy.html

[Стралковская]

не дурак))
https://nv.ua/biz/expert_author/semen-esilevskiy.html

и к медицине имеет самое прямое отношение.......

[Kykyshka]

и к медицине имеет самое прямое отношение.......

ну да))
"специалист в сфере молекулярной биофизики и компьютерного дизайна лекарственных препаратов "
https://osvitanova.com.ua/posts/1548...-tsyvylyzatsyy



***
Про ДИФТЕРИЮ статья

  Показать скрытый текст

(с)

Доктор Сницарь
· 2 ч. ·

ЕЩЁ О ДИФТЕРИИ.

О дифтерии уже писал, вспоминая Митьку (https://www.facebook.com/notes/докто...8154009959373/), говоря о необходимости прививок (https://www.facebook.com/dr.andrei.snitsar/posts/2548284891946276), проводя различия между ангинами и тонзиллитом (https://www.facebook.com/notes/доктор-сницарь/о-тонзиллите-и-ангине/1326946454080132/).
Но неизбежность новой эпидемии дифтерии, подросшее поколение врачей, не видевших её в 90-х годах, неудовлетворительность проведения занятий по этой инфекции на местах заставили опять взяться за перо (зачёркнуто) клавиатуру. Настоящая заметка предназначена прежде всего семейным врачам, которые первыми сталкиваются с этой болезнью. От их осведомлённости, расторопности, организованности нередко будет зависеть судьба дифтерийного больного, поскольку главную роль в условиях новой эпидемии будет играть быстрота и правильность постановки диагноза, своевременность специфического лечения в стационаре.

Возможно, этот материал пригодится и инфекционистам, не сталкивавшимся с дифтерией, возможно, составит интерес и для потенциальных пациентов, хотя будет содержать тонкости диагностики, «высший пилотаж», который почему-то можно найти только в старых учебниках. Современные руководства на нём не зацикливаются.

Итак. Типичная дифтерия ротоглотки (наиболее частая форма в современных условиях) развивается, как ангина: температура, боль в горле, интоксикация (слабость, вялость, боль в мышцах, суставах). Но есть нюансы.

Температура, вопреки общепринятому мнению, при ангине даже превышает дифтерийную (гноеродная флора ангин – стрептококк, стафилококк – в большей степени раздражает центр терморегуляции, чем дифтерийная палочка, уповающая на свой токсин, точки приложения которого иные).

Боль при дифтерии тоже, как ни странно на первый взгляд, менее выражена, чем при ангине (дифтерийный токсин обладает аналгезирующим действием); больные чаще жалуются на инородное тело в глотке, нарушение глотания.

А вот интоксикация (от слова «токсин») при дифтерии выражена значительнее: если при ангине вы ещё можете ходить на работу, заниматься домашними делами, то при дифтерии выражена слабость, тянет полежать. Играет роль, как и при других инфекционных болезнях, соотношение и выраженность местных и общих симптомов: при ангине – преобладание местных (боль в горле), при дифтерии – общих (интоксикация).

Повторюсь – это очень тонкие вещи диагностики, не всегда внятно различимые, но они позволяют склонить чашу весов в пользу того или другого диагноза.

МЕСТНАЯ КАРТИНКА.
Неискушённому глазу практически одинаково – гиперемия, увеличение нёбных миндалин, налёт. Но вот нюансы.

Гиперемия при дифтерии синюшного, застойного характера, не ярко-алая, как при ангине, а багрово-цианотичная – за счёт стаза крови в капиллярах и отёка, обусловленных тем же токсином.

Отёк при дифтерии более выражен, напоминает таковой при паратонзиллите, но не одно-, а двусторонний, диффузный; в тяжёлых случаях отёчна не только слизистая в зеве, но и подкожная клетчатка шеи.

Налёт при дифтерии отличается от гнойного жёлто-белого, иногда зеленоватого при ангинах. В зависимости от стадии, на которой вы увидели пациента, он может быть представлен лёгкой сероватой нежной вуалью, покрывающей миндалины (начальная стадия, довольно редко встречающаяся, потому что больной приходит к вам уже после лечения по рекомендациям аптекаря, не в первый день болезни); перламутрово-белым, плотно сидящим, пружинящим под шпателем – чаще всего; рыхлым, грязно-белым, с подорванными краями (на поздних стадиях). Лучшего описания, чем у Булгакова, не встречал: «… мне удалось заглянуть при свете лампы-молнии девочке в горло. Я никогда до тех пор не видел дифтерита, кроме лёгких и быстро забывшихся случаев. В горле было что-то клокочущее, белое, рваное». Именно так.
А ещё цвет налёта зависит от фантазии больного - каким красителем ему заманеться пополоскать и обработать горло.

Заслуживает упоминания запах при дифтерии: в отличие от удушливо-гнойного, тянущего на рвоту при ангинах - приторно-сладкий, один из лучших при инфекционных болезнях. Уж не сравнить с сальмонеллёзным. Старые врачи по запаху ставили диагноз, ещё не заходя в палату, - и сердце тягостно сжималось...

Что такое пресловутая «+»-ткань при дифтерии и «–»-ткань при ангине? Налёт при дифтерии возвышается над поверхностью миндалин, сидит шапочками, островками, иногда сливающимися в общий массив – отсюда «+»-ткань. При ангине он исходит изнутри миндалин, только при избыточном количестве их покрывает; при снятии этого верхнего слоя мы видим истоки гноя из щелей лакун – потому «–»-ткань.

Обязательно надо попытаться снять налёт, чего обычно семейные врачи не делают, – поскрести шпателем по миндалине. При ангине он слизеобразный, легко сползает, обнажая поверхность миндалины. При дифтерии, чтобы его снять, придётся воспользоваться корнцангом, ухватив за краешек; при отрыве поверхность миндалины закровоточит. Это различие обусловлено разным происхождением налёта при этих болезнях. При ангине это гной (смесь лейкоцитов и лизированных бактерий). При дифтерии за счёт действия токсина, вызывающего порозность капилляров, плазма крови через микроскопические дырочки в их стенке просачивается наружу. Содержащийся в плазме невидимый фибриноген вне сосуда превращается в белые нити фибрина, которые и формируют фибринозный дифтеритический налёт. При его снятии мы вырываем ниточки фибрина, закупоривавшие микропоры в стенке сосуда, за счёт чего поверхность кровоточит. Если посмотреть на миндалины через час-два после снятия налёта, они вновь будут покрыты нежной фибриновой вуалью, со временем огрубевающей, превращающейся в тот самый перламутровый, блестящий налёт.

Можно ещё поэкспериментировать с налётом. Снятый гной, опущенный в баночку с водой, будет плавать на поверхности, в то время как дифтерийная плёнка быстро пойдёт ко дну.

Налёт при дифтерии, в отличие от ангинозного, может распространяться за пределы миндалин. Это обусловлено тем, что сосуды, которые «пропотевают» от токсина, есть как в миндалинах, так и в слизистой нёба, щёк, дёсен. При других тонзиллитах такое бывает разве что при инфекционном мононуклеозе. Также надо спрашивать, не лечился ли пациент чересчур активно местными методами. Сходное токсину повреждающее действие на нежные капилляры слизистой может оказывать механическая травма (протирание раствором Люголя, алоэ, каланхоэ и т. п.), химический ожог (спирт, самогон, одеколон и т. п.) и термальные повреждения (вдыхание горячего целебного пара под одеялом над чугунком с кипящей картошкой).

Также за пределами миндалин можно видеть кандидозный налёт, похожий на рассыпанную манную крупу. В диагностике помогает анамнез – приём антибиотиков накануне, иммунодефицит.

Помним, что налёт может быть и в носу, и в гортани, на голосовых связках – чего мы не увидим при обычном осмотре зева. Если семейный врач владеет методами прямой и непрямой ларингоскопии, осмотра носоглотки, то можно больного ангиной ЛОРу и не показывать; в противном случае это обязательно.

Углочелюстные лимфоузлы при ангине будут более болезненны и контурированы (гноеродная флора – выраженность воспаления, отсутствие отёка); при дифтерии болезненность скудная (аналгезирующее действие токсина), лимфоузлы иногда с трудом пальпируются вследствие тестоватой отёчности тканей (остаются ямочки).

Обращает на себя внимание бледность дифтерийного больного, в отличие от красного, пышущего лица пациента с ангиной – за счёт той же интоксикации.

Дифтерийная интоксикация также может проявляться вялостью больного, головокружением, гипотензией. Определяется тахикардия даже при нормальной температуре, слабость пульсовой волны. При бурном течении с первых часов и дней болезни возможен инфекционно-токсический шок с резким падением давления, микроциркуляции, снижением количества мочи.

Также в первые дни болезни возможен истинный круп при поражении гортани.

Истинные осложнения дифтерии развиваются позже. На исходе первой недели уже возможен ранний миокардит, парез мягкого нёба. Обязательна проба на рвотный рефлекс и подвижность язычка шпателем и произнесением звука «Аааа» ( а вы думали, зачем это?) – при парезе язычок и мягкое нёбо будут неподвижны, рвотный рефлекс с задней стенки глотки не вызывается, голос гнусавый, как при паратонзиллярном абсцессе.

Помним о поражении клубочков почек и развитии острой почечной недостаточности – третья точка приложения токсина, наряду с миокардиоцитами и нервной тканью. Необходим осмотр ЛОРа, невропатолога, кардиолога, ЭКГ ежедневно.

ТАКТИКА.
Взятие мазков из зева и носа на BL первым врачом, встретившимся с ангиной, не обсуждается (приказ №192 от 03.08.1999 г. МОЗ Украины).

Хотелось бы упомянуть о распространённой среди семейных врачей практике вместо диагноза «Ангина» ставить диагноз «ОРВИ», тем самым избегая необходимости брать мазки на BL. Уважаемые коллеги! Всё это шито белыми нитками, легко проверяется. ОРВИ – значит, нет эпидочага, нет контактных, нет их обследования, нет за ними наблюдения. А есть те самые запущенные случаи дифтерии, поступающие на 7-10 день. И за это вы будете отвечать сами.

При подозрении на дифтерию вы обязаны взять мазок и на бакскопию. Разница в том, что мазки на BL исследуются бактериологически (пересевы культуры, результат через 48-72 часа), а бакскопия смотрится сразу же под микроскопом, результат о наличии/отсутствии булавовидных палочек, сходных с коринебактериями, расположенных в виде римских пятёрок (V), бактериолог обязан выдать в течение двух часов. На основании этого, наряду с клиникой, принимается решение о введении/невведении противодифтерийной сыворотки.

Техника взятия мазков из зева и носа на BL хорошо показана на видео тут: https://www.facebook.com/ogolubovska/posts/1341896345970616.

Обязательна госпитализация ангин. Больной в инфекционный стационар направляется спецтранспортом, а не троллейбусом, маршруткой, такси и т. п.

Перед этим вы собрали у него данные о контактных и вместе с экстренным извещением передали их в центр лабораторных исследований (рудимент СЭС).
Обследование контактных и наблюдение за ними в течение инкубационного периода (до 10 дней) тоже ваша прерогатива.

В условиях реформы уже возникают трудности, связанные с тем, что пациент может выбирать себе семейного врача не по месту прописки. В одной семье могут быть люди, заключившие декларации с разными врачами. Непонятно, кто должен заниматься эпидочагом – ЦПМСП, на территории охвата которого он выявлен, или тот семейный врач на другом конце города, с которым заключён договор. А педиатры – отдельно? У семи нянек…

На всякий случай несколько слов о работе в стационаре – для инфекционистов, не видевших дифтерии. На приёмном покое (или «в»?) повторное взятие мазков, при решении вводить сыворотку (которой нет) – проба по Безредке. Вводим внутривенно безотлагательно, чтобы быстрее связать токсин.

Антибиотикотерапия цефалоспоринами, полусинтетическими пенициллинами до двух недель, соответствующая патогенетическая, дезинтоксикационная инфузионная терапия по профилю осложнений.

Постельный режим – главная профилактика осложнений, тех самых девяти кругов дифтерийного ада. Ежедневный ЭКГ-мониторинг, наблюдение кардиолога и инфекциониста в динамике за малейшими изменениями линии кардиограммы. Наиболее часты нарушения проводимости вплоть до полной поперечной блокады, хотя расстройства автоматизма и сократительной функции миокарда также присутствуют.

Наблюдение невропатолога в динамике. После ранних параличей к исходу первого - на втором месяце болезни наблюдаются более жёсткие поздние параличи – больные обездвижены, вплоть до отсутствия глотания – кормление через зонд. Возможна смерть от паралича дыхательных мышц и диафрагмы.

По опыту эпидемии 90-х годов, даже после получения трёхкратно контрольных отрицательных мазков на BL переводить больных по профилю осложнений в кардиологические, неврологические и нефрологические специализированные стационары не рекомендую. Смертность у нас снизилась после принятия решения о долечивании пациентов в инфекционном стационаре при наличии соответствующих специалистов. Койко-день в таких случаях мог достигать 90-100 и более.

Главная задача семейного врача, а также самого пациента и его родственников – не потерять дорогое время, особенно в условиях критической нехватки противодифтерийной сыворотки в инфекционных стационарах страны, когда она будет вводиться выборочно – не всем и не в достаточной дозе (если ситуация не изменится в ближайшие месяцы). «Развязать» сывороткой токсин, уже сцепленный с тканями, невозможно (сыворотка связывает только токсин, циркулирующий в крови), а с каждым упущенным днём его будет связываться всё больше. Соответственно, тяжелее и обильнее будут осложнения.

В 90-е годы, да и сейчас по всем приказам мы обязаны были вводить сыворотку даже в лёгких случаях и в случаях т. н. носительства – осложнения возможны и при них. Сейчас, как показывает опыт Закарпатья, будем подходить дифференцированно, чтобы не оставить без серотерапии тяжелейших больных. Отсюда, ещё раз: поступление в стационар и начало специфического лечения больных – в первые дни болезни, третьи сутки – уже поздно, не говоря о пятых-седьмых. Раннее обращение к семейному врачу, а отношение семейного врача к каждому случаю ангины – как при дифтерии. Только такая тактика даст результат в условиях эпидемии.

В интересах семейных врачей уже сейчас позаботиться о всех своих 2000 задекларированных пациентов (и в их интересах тоже). Все ли они (вы) привиты от дифтерии раз в 10 лет, у всех ли сработала прививка, и есть ли достаточный уровень иммунитета. Коммерческие лаборатории делают анализ на IgG к дифтерийному анатоксину (код в лаборатории «Синево» 2267, цена 600 грн. Не рекламирую, просто про другие лаборатории не знаю – выясняйте). Дорого? Прививайтесь, исходя из худшего варианта – иммунитета нет. Индийская вакцина бесплатно у того же семейного врача. Если вы подписали договор с частным центром - выясняйте, делают ли они прививки.

Вакцины европейских производителей, харьковский «Бiолек» ищите в аптечной сети за деньги. Профессор Андрій Волянський (Харьков, институт им. Мечникова) утверждает, что «Бiолек» превосходит индийскую вакцину по единицам действия. Дотошных, глубоко интересующихся вопросами вакцинации, отправляю на его страницу: https://www.facebook.com/profile.php?id=100001482061653. Он занимается прививками, я – лечу. Скажу только, что мои внуки привиты вакциной АКДС индийского производства, перенесли нормально, иммунитет не проверял.

Замечу, что нынешняя дифтерия – преимущественно болезнь взрослых, расклад по отношению к детям примерно 4:1.

Да, хочу уточнить. Всё время путают сыворотку и вакцину.
Вакцина (она же прививка, анатоксин, щеплення) – для профилактики, чтоб не заболеть. Вызывает в организме иммунный ответ и синтез своих защитных антител против дифтерийного токсина (АКДС – для детей, АДС-м – для взрослых). Для этого надо время – хотя бы 2-3 недели. Прививка, сделанная уже в ходе болезни, не успеет защитить.
Сыворотка (она же антитоксин) – для лечения. Содержит готовые чужие антитела – ввели, и они сражаются. Сразу. Времени синтезировать свои нет – враг уже внутри.

По сыворотке ситуация, глядя на Минздрав последние 5 лет, вряд ли кардинально изменится. Не в праве вам это рекомендовать, но напишу.

Можно привезти противодифтерийную сыворотку из России (хотя бы одну коробку из 5 ампул), положить в холодильник при +4°C и ждать. В случае чего – заго́ните по спекулятивной цене нуждающимся, если вас минет чаша сия.
Да, врач не имеет права вводить неизвестно кем, как привезённую и хранившуюся (холодовая цепь!) сыворотку, и этими строками я подставляю себя и своих коллег, но что делать вам и нам в созданной ситуации? Так мы спасали два года назад пациентов с ботулизмом.
Срок годности обычно 1-2 года, стоимость ничтожная по сравнению с той гуманитарной помощью, что нам завозят. Качество? 30 лет я лечил пациентов именно этими сыворотками НИИ биопрепаратов им. Тарасевича. Летальность – на уровне мировой.
Не понимаю, какие сложности в производстве сыворотки в нашей стране, при том, что собственную вакцину против дифтерии мы делаем.

А какие ещё подводные камни ждут нас в условиях реформирования, развала санэпидслужбы, утечки медицинских кадров за рубеж и прочих радостей сьогодення?

Fac officium, Deus providebit.
Не, не то, что вы подумали. «Делай, что должно, и будь, что будет».

Услышьте меня, коллеги. И потенциальные пациенты. Сделайте, что до́лжно. Уже сейчас.
***

Буду признателен, если этот материал пригодится при проведении занятий с семейными врачами руководителями ЦПМСП, а так же врачам в беседах с пациентами.

Андрей Сницарь.

https://www.facebook.com/dr.andrei.s...type=3&theater

[Кристюша]

А что ж гомеопатией не воспользоваться? Вон Алена гайморит за два дня вылечила, что ж мучаться-то?
Извините за сарказм.
Фурацилин - не антибиотик, а антисептик, он убивает только отдельные бактерии, а не все скопом, и не трогает полезную флору.
Кукушка - физиологическое промывание, то есть просто механическая очистка пазух, что в ней такого фатального, помимо того, что неприятно.
А вот в составе Изофры - как раз антибиотик. К слову, ни разу не использовала ее детям. Как и фликс, в составе которого - гормон.
В сложных каплях может быть то же самое, но в другом сочетании и дозировке, можно подобрать индивидуально.
Вот и весь ротАвирус до копейки)))


Подпишусь под каждым словом, плюсомет заел)

Эм..вы поумничать захотели?))гомеопатией никогда не увлекалась,пару раз прописывал педиатр,но то так,побаловаться. По поводу действия фурацилина я в курсе. По поводу изофры и фликса и их состава я тоже в курсе и писала,что их ПРИХОДИТСЯ иногда использовать,но страсть я к ним не питаю) А кукушка,к вашему сведению,это промывание тем же АБ,а не просто водичкой,плюс,если руки у медсестры кривоваты,то процедура эта может быть довольно болезненной и жидкость нормально не вымывается,потом полдня из носа вытекает это всё. И да,я лично заметила,что чем чаще делала детям и себе "кукушки",тем чаще насморк нас "радовал"своим появлением. По поводу ротавируса мне вообще по фиг,кто как его называет....

[OVN]

сами гуглите фурацилин
http://www.bolshoyvopros.ru/questions/1309406-javljaetsja-li-furacilin-antibiotikom.html

При кукушке в основном им и промывают. АБ промывать не могут, смысл, если пазуха забита и нужно вывести из неё гадость. Это ж сколько АБ надо)))
АБ могут залить в конце в очищенную пазуху по показаниям. Или нет.
Мой гайморит во время беременности вымыли как раз фурацилином, АБ просто кололи.
К криворукой медсестре во 2й раз я не пошла бы, кукушку ведь назначают не менее 3 раз, а иногда и 5-10.
Я не пропагандирую кукушку. Она не панацея, но и не ужас-ужас. Просто ещё одно средство.
А по Изофре и Феликсу я прошлась, потому что непонятна ваша позиция: от сложных капель ухожу, там АБ и гормоны, но Фликс и Изофру использую...

[Кристюша]

сами гуглите фурацилин
http://www.bolshoyvopros.ru/questions/1309406-javljaetsja-li-furacilin-antibiotikom.html

При кукушке в основном им и промывают. АБ промывать не могут, смысл, если пазуха забита и нужно вывести из неё гадость. Это ж сколько АБ надо)))
АБ могут залить в конце в очищенную пазуху по показаниям. Или нет.
Мой гайморит во время беременности вымыли как раз фурацилином, АБ просто кололи.
К криворукой медсестре во 2й раз я не пошла бы, кукушку ведь назначают не менее 3 раз, а иногда и 5-10.
Я не пропагандирую кукушку. Она не панацея, но и не ужас-ужас. Просто ещё одно средство.
А по Изофре и Феликсу я прошлась, потому что непонятна ваша позиция: от сложных капель ухожу, там АБ и гормоны, но Фликс и Изофру использую...

https://compendium.com.ua/info/95588/furatsilin-sup-sup-/:// это по фурацилину. Ну раз вам мыли фурацилином,значит и всем так?)) Мне,мужу и детям мыли левофлоксацином. Да,бутыль АБ покупается для капельниц и вперёд. Медсестер не выбирают. Если вы на смену пришли,а там ОНА,вы пойдете и скажете "дайте мне другую,эта мне мозг через пазухи вытягивает?")) Насчет кукушки я тоже не считаю,что ужас-ужас...при гайморите-пожалуйста,а если не все так плохо-можно и небулайзером обойтись,либо каплями. Позиция по поводу сложных капель: я в принципе уже давно их не использую для лечения. И там не только АБ в составе....Мне часто прописывали сложные капли с нафтизином,а потом я имела конкретный отёк. Плюс,все эти сложные капли и кукушки привели к тому,что насморк у меня случался слишком часто и я решила перестать капать сложные и ходить на бесконечные промывания. Больше стала использовать небулайзер,принимать антигистаминное,сосудосуживающие вообще перестала капать и насморк теперь у меня редкое явление. Изофру использовала года два назад. Почему изофра?Потому,что мне эффект больше понравился,чем от сложных капель,и состав не такой ядреный....И в форме спрея мне нравится больше и эффективнее,я считаю,чем глотать те сложные капли...Фликс тоже использовала очень давно: раз после затяжного синусита,раз после сильного отёка (надышалась доместосом,пока ванную мыла). Сейчас,если насморк и начинается,сразу начинаю принимать антигистаминное (3-5 дней) и часто промываю спреем на основе морской воды-всё. Такая схема теперь для меня является оптимальной.

[Стралковская]

ну да))
"специалист в сфере молекулярной биофизики и компьютерного дизайна лекарственных препаратов "
https://osvitanova.com.ua/posts/1548...-tsyvylyzatsyy



***
Про ДИФТЕРИЮ статья

  Показать скрытый текст

(с)

Доктор Сницарь
· 2 ч. ·

ЕЩЁ О ДИФТЕРИИ.

О дифтерии уже писал, вспоминая Митьку (https://www.facebook.com/notes/докто...8154009959373/), говоря о необходимости прививок (https://www.facebook.com/dr.andrei.snitsar/posts/2548284891946276), проводя различия между ангинами и тонзиллитом (https://www.facebook.com/notes/доктор-сницарь/о-тонзиллите-и-ангине/1326946454080132/).
Но неизбежность новой эпидемии дифтерии, подросшее поколение врачей, не видевших её в 90-х годах, неудовлетворительность проведения занятий по этой инфекции на местах заставили опять взяться за перо (зачёркнуто) клавиатуру. Настоящая заметка предназначена прежде всего семейным врачам, которые первыми сталкиваются с этой болезнью. От их осведомлённости, расторопности, организованности нередко будет зависеть судьба дифтерийного больного, поскольку главную роль в условиях новой эпидемии будет играть быстрота и правильность постановки диагноза, своевременность специфического лечения в стационаре.

Возможно, этот материал пригодится и инфекционистам, не сталкивавшимся с дифтерией, возможно, составит интерес и для потенциальных пациентов, хотя будет содержать тонкости диагностики, «высший пилотаж», который почему-то можно найти только в старых учебниках. Современные руководства на нём не зацикливаются.

Итак. Типичная дифтерия ротоглотки (наиболее частая форма в современных условиях) развивается, как ангина: температура, боль в горле, интоксикация (слабость, вялость, боль в мышцах, суставах). Но есть нюансы.

Температура, вопреки общепринятому мнению, при ангине даже превышает дифтерийную (гноеродная флора ангин – стрептококк, стафилококк – в большей степени раздражает центр терморегуляции, чем дифтерийная палочка, уповающая на свой токсин, точки приложения которого иные).

Боль при дифтерии тоже, как ни странно на первый взгляд, менее выражена, чем при ангине (дифтерийный токсин обладает аналгезирующим действием); больные чаще жалуются на инородное тело в глотке, нарушение глотания.

А вот интоксикация (от слова «токсин») при дифтерии выражена значительнее: если при ангине вы ещё можете ходить на работу, заниматься домашними делами, то при дифтерии выражена слабость, тянет полежать. Играет роль, как и при других инфекционных болезнях, соотношение и выраженность местных и общих симптомов: при ангине – преобладание местных (боль в горле), при дифтерии – общих (интоксикация).

Повторюсь – это очень тонкие вещи диагностики, не всегда внятно различимые, но они позволяют склонить чашу весов в пользу того или другого диагноза.

МЕСТНАЯ КАРТИНКА.
Неискушённому глазу практически одинаково – гиперемия, увеличение нёбных миндалин, налёт. Но вот нюансы.

Гиперемия при дифтерии синюшного, застойного характера, не ярко-алая, как при ангине, а багрово-цианотичная – за счёт стаза крови в капиллярах и отёка, обусловленных тем же токсином.

Отёк при дифтерии более выражен, напоминает таковой при паратонзиллите, но не одно-, а двусторонний, диффузный; в тяжёлых случаях отёчна не только слизистая в зеве, но и подкожная клетчатка шеи.

Налёт при дифтерии отличается от гнойного жёлто-белого, иногда зеленоватого при ангинах. В зависимости от стадии, на которой вы увидели пациента, он может быть представлен лёгкой сероватой нежной вуалью, покрывающей миндалины (начальная стадия, довольно редко встречающаяся, потому что больной приходит к вам уже после лечения по рекомендациям аптекаря, не в первый день болезни); перламутрово-белым, плотно сидящим, пружинящим под шпателем – чаще всего; рыхлым, грязно-белым, с подорванными краями (на поздних стадиях). Лучшего описания, чем у Булгакова, не встречал: «… мне удалось заглянуть при свете лампы-молнии девочке в горло. Я никогда до тех пор не видел дифтерита, кроме лёгких и быстро забывшихся случаев. В горле было что-то клокочущее, белое, рваное». Именно так.
А ещё цвет налёта зависит от фантазии больного - каким красителем ему заманеться пополоскать и обработать горло.

Заслуживает упоминания запах при дифтерии: в отличие от удушливо-гнойного, тянущего на рвоту при ангинах - приторно-сладкий, один из лучших при инфекционных болезнях. Уж не сравнить с сальмонеллёзным. Старые врачи по запаху ставили диагноз, ещё не заходя в палату, - и сердце тягостно сжималось...

Что такое пресловутая «+»-ткань при дифтерии и «–»-ткань при ангине? Налёт при дифтерии возвышается над поверхностью миндалин, сидит шапочками, островками, иногда сливающимися в общий массив – отсюда «+»-ткань. При ангине он исходит изнутри миндалин, только при избыточном количестве их покрывает; при снятии этого верхнего слоя мы видим истоки гноя из щелей лакун – потому «–»-ткань.

Обязательно надо попытаться снять налёт, чего обычно семейные врачи не делают, – поскрести шпателем по миндалине. При ангине он слизеобразный, легко сползает, обнажая поверхность миндалины. При дифтерии, чтобы его снять, придётся воспользоваться корнцангом, ухватив за краешек; при отрыве поверхность миндалины закровоточит. Это различие обусловлено разным происхождением налёта при этих болезнях. При ангине это гной (смесь лейкоцитов и лизированных бактерий). При дифтерии за счёт действия токсина, вызывающего порозность капилляров, плазма крови через микроскопические дырочки в их стенке просачивается наружу. Содержащийся в плазме невидимый фибриноген вне сосуда превращается в белые нити фибрина, которые и формируют фибринозный дифтеритический налёт. При его снятии мы вырываем ниточки фибрина, закупоривавшие микропоры в стенке сосуда, за счёт чего поверхность кровоточит. Если посмотреть на миндалины через час-два после снятия налёта, они вновь будут покрыты нежной фибриновой вуалью, со временем огрубевающей, превращающейся в тот самый перламутровый, блестящий налёт.

Можно ещё поэкспериментировать с налётом. Снятый гной, опущенный в баночку с водой, будет плавать на поверхности, в то время как дифтерийная плёнка быстро пойдёт ко дну.

Налёт при дифтерии, в отличие от ангинозного, может распространяться за пределы миндалин. Это обусловлено тем, что сосуды, которые «пропотевают» от токсина, есть как в миндалинах, так и в слизистой нёба, щёк, дёсен. При других тонзиллитах такое бывает разве что при инфекционном мононуклеозе. Также надо спрашивать, не лечился ли пациент чересчур активно местными методами. Сходное токсину повреждающее действие на нежные капилляры слизистой может оказывать механическая травма (протирание раствором Люголя, алоэ, каланхоэ и т. п.), химический ожог (спирт, самогон, одеколон и т. п.) и термальные повреждения (вдыхание горячего целебного пара под одеялом над чугунком с кипящей картошкой).

Также за пределами миндалин можно видеть кандидозный налёт, похожий на рассыпанную манную крупу. В диагностике помогает анамнез – приём антибиотиков накануне, иммунодефицит.

Помним, что налёт может быть и в носу, и в гортани, на голосовых связках – чего мы не увидим при обычном осмотре зева. Если семейный врач владеет методами прямой и непрямой ларингоскопии, осмотра носоглотки, то можно больного ангиной ЛОРу и не показывать; в противном случае это обязательно.

Углочелюстные лимфоузлы при ангине будут более болезненны и контурированы (гноеродная флора – выраженность воспаления, отсутствие отёка); при дифтерии болезненность скудная (аналгезирующее действие токсина), лимфоузлы иногда с трудом пальпируются вследствие тестоватой отёчности тканей (остаются ямочки).

Обращает на себя внимание бледность дифтерийного больного, в отличие от красного, пышущего лица пациента с ангиной – за счёт той же интоксикации.

Дифтерийная интоксикация также может проявляться вялостью больного, головокружением, гипотензией. Определяется тахикардия даже при нормальной температуре, слабость пульсовой волны. При бурном течении с первых часов и дней болезни возможен инфекционно-токсический шок с резким падением давления, микроциркуляции, снижением количества мочи.

Также в первые дни болезни возможен истинный круп при поражении гортани.

Истинные осложнения дифтерии развиваются позже. На исходе первой недели уже возможен ранний миокардит, парез мягкого нёба. Обязательна проба на рвотный рефлекс и подвижность язычка шпателем и произнесением звука «Аааа» ( а вы думали, зачем это?) – при парезе язычок и мягкое нёбо будут неподвижны, рвотный рефлекс с задней стенки глотки не вызывается, голос гнусавый, как при паратонзиллярном абсцессе.

Помним о поражении клубочков почек и развитии острой почечной недостаточности – третья точка приложения токсина, наряду с миокардиоцитами и нервной тканью. Необходим осмотр ЛОРа, невропатолога, кардиолога, ЭКГ ежедневно.

ТАКТИКА.
Взятие мазков из зева и носа на BL первым врачом, встретившимся с ангиной, не обсуждается (приказ №192 от 03.08.1999 г. МОЗ Украины).

Хотелось бы упомянуть о распространённой среди семейных врачей практике вместо диагноза «Ангина» ставить диагноз «ОРВИ», тем самым избегая необходимости брать мазки на BL. Уважаемые коллеги! Всё это шито белыми нитками, легко проверяется. ОРВИ – значит, нет эпидочага, нет контактных, нет их обследования, нет за ними наблюдения. А есть те самые запущенные случаи дифтерии, поступающие на 7-10 день. И за это вы будете отвечать сами.

При подозрении на дифтерию вы обязаны взять мазок и на бакскопию. Разница в том, что мазки на BL исследуются бактериологически (пересевы культуры, результат через 48-72 часа), а бакскопия смотрится сразу же под микроскопом, результат о наличии/отсутствии булавовидных палочек, сходных с коринебактериями, расположенных в виде римских пятёрок (V), бактериолог обязан выдать в течение двух часов. На основании этого, наряду с клиникой, принимается решение о введении/невведении противодифтерийной сыворотки.

Техника взятия мазков из зева и носа на BL хорошо показана на видео тут: https://www.facebook.com/ogolubovska/posts/1341896345970616.

Обязательна госпитализация ангин. Больной в инфекционный стационар направляется спецтранспортом, а не троллейбусом, маршруткой, такси и т. п.

Перед этим вы собрали у него данные о контактных и вместе с экстренным извещением передали их в центр лабораторных исследований (рудимент СЭС).
Обследование контактных и наблюдение за ними в течение инкубационного периода (до 10 дней) тоже ваша прерогатива.

В условиях реформы уже возникают трудности, связанные с тем, что пациент может выбирать себе семейного врача не по месту прописки. В одной семье могут быть люди, заключившие декларации с разными врачами. Непонятно, кто должен заниматься эпидочагом – ЦПМСП, на территории охвата которого он выявлен, или тот семейный врач на другом конце города, с которым заключён договор. А педиатры – отдельно? У семи нянек…

На всякий случай несколько слов о работе в стационаре – для инфекционистов, не видевших дифтерии. На приёмном покое (или «в»?) повторное взятие мазков, при решении вводить сыворотку (которой нет) – проба по Безредке. Вводим внутривенно безотлагательно, чтобы быстрее связать токсин.

Антибиотикотерапия цефалоспоринами, полусинтетическими пенициллинами до двух недель, соответствующая патогенетическая, дезинтоксикационная инфузионная терапия по профилю осложнений.

Постельный режим – главная профилактика осложнений, тех самых девяти кругов дифтерийного ада. Ежедневный ЭКГ-мониторинг, наблюдение кардиолога и инфекциониста в динамике за малейшими изменениями линии кардиограммы. Наиболее часты нарушения проводимости вплоть до полной поперечной блокады, хотя расстройства автоматизма и сократительной функции миокарда также присутствуют.

Наблюдение невропатолога в динамике. После ранних параличей к исходу первого - на втором месяце болезни наблюдаются более жёсткие поздние параличи – больные обездвижены, вплоть до отсутствия глотания – кормление через зонд. Возможна смерть от паралича дыхательных мышц и диафрагмы.

По опыту эпидемии 90-х годов, даже после получения трёхкратно контрольных отрицательных мазков на BL переводить больных по профилю осложнений в кардиологические, неврологические и нефрологические специализированные стационары не рекомендую. Смертность у нас снизилась после принятия решения о долечивании пациентов в инфекционном стационаре при наличии соответствующих специалистов. Койко-день в таких случаях мог достигать 90-100 и более.

Главная задача семейного врача, а также самого пациента и его родственников – не потерять дорогое время, особенно в условиях критической нехватки противодифтерийной сыворотки в инфекционных стационарах страны, когда она будет вводиться выборочно – не всем и не в достаточной дозе (если ситуация не изменится в ближайшие месяцы). «Развязать» сывороткой токсин, уже сцепленный с тканями, невозможно (сыворотка связывает только токсин, циркулирующий в крови), а с каждым упущенным днём его будет связываться всё больше. Соответственно, тяжелее и обильнее будут осложнения.

В 90-е годы, да и сейчас по всем приказам мы обязаны были вводить сыворотку даже в лёгких случаях и в случаях т. н. носительства – осложнения возможны и при них. Сейчас, как показывает опыт Закарпатья, будем подходить дифференцированно, чтобы не оставить без серотерапии тяжелейших больных. Отсюда, ещё раз: поступление в стационар и начало специфического лечения больных – в первые дни болезни, третьи сутки – уже поздно, не говоря о пятых-седьмых. Раннее обращение к семейному врачу, а отношение семейного врача к каждому случаю ангины – как при дифтерии. Только такая тактика даст результат в условиях эпидемии.

В интересах семейных врачей уже сейчас позаботиться о всех своих 2000 задекларированных пациентов (и в их интересах тоже). Все ли они (вы) привиты от дифтерии раз в 10 лет, у всех ли сработала прививка, и есть ли достаточный уровень иммунитета. Коммерческие лаборатории делают анализ на IgG к дифтерийному анатоксину (код в лаборатории «Синево» 2267, цена 600 грн. Не рекламирую, просто про другие лаборатории не знаю – выясняйте). Дорого? Прививайтесь, исходя из худшего варианта – иммунитета нет. Индийская вакцина бесплатно у того же семейного врача. Если вы подписали договор с частным центром - выясняйте, делают ли они прививки.

Вакцины европейских производителей, харьковский «Бiолек» ищите в аптечной сети за деньги. Профессор Андрій Волянський (Харьков, институт им. Мечникова) утверждает, что «Бiолек» превосходит индийскую вакцину по единицам действия. Дотошных, глубоко интересующихся вопросами вакцинации, отправляю на его страницу: https://www.facebook.com/profile.php?id=100001482061653. Он занимается прививками, я – лечу. Скажу только, что мои внуки привиты вакциной АКДС индийского производства, перенесли нормально, иммунитет не проверял.

Замечу, что нынешняя дифтерия – преимущественно болезнь взрослых, расклад по отношению к детям примерно 4:1.

Да, хочу уточнить. Всё время путают сыворотку и вакцину.
Вакцина (она же прививка, анатоксин, щеплення) – для профилактики, чтоб не заболеть. Вызывает в организме иммунный ответ и синтез своих защитных антител против дифтерийного токсина (АКДС – для детей, АДС-м – для взрослых). Для этого надо время – хотя бы 2-3 недели. Прививка, сделанная уже в ходе болезни, не успеет защитить.
Сыворотка (она же антитоксин) – для лечения. Содержит готовые чужие антитела – ввели, и они сражаются. Сразу. Времени синтезировать свои нет – враг уже внутри.

По сыворотке ситуация, глядя на Минздрав последние 5 лет, вряд ли кардинально изменится. Не в праве вам это рекомендовать, но напишу.

Можно привезти противодифтерийную сыворотку из России (хотя бы одну коробку из 5 ампул), положить в холодильник при +4°C и ждать. В случае чего – заго́ните по спекулятивной цене нуждающимся, если вас минет чаша сия.
Да, врач не имеет права вводить неизвестно кем, как привезённую и хранившуюся (холодовая цепь!) сыворотку, и этими строками я подставляю себя и своих коллег, но что делать вам и нам в созданной ситуации? Так мы спасали два года назад пациентов с ботулизмом.
Срок годности обычно 1-2 года, стоимость ничтожная по сравнению с той гуманитарной помощью, что нам завозят. Качество? 30 лет я лечил пациентов именно этими сыворотками НИИ биопрепаратов им. Тарасевича. Летальность – на уровне мировой.
Не понимаю, какие сложности в производстве сыворотки в нашей стране, при том, что собственную вакцину против дифтерии мы делаем.

А какие ещё подводные камни ждут нас в условиях реформирования, развала санэпидслужбы, утечки медицинских кадров за рубеж и прочих радостей сьогодення?

Fac officium, Deus providebit.
Не, не то, что вы подумали. «Делай, что должно, и будь, что будет».

Услышьте меня, коллеги. И потенциальные пациенты. Сделайте, что до́лжно. Уже сейчас.
***

Буду признателен, если этот материал пригодится при проведении занятий с семейными врачами руководителями ЦПМСП, а так же врачам в беседах с пациентами.

Андрей Сницарь.

https://www.facebook.com/dr.andrei.s...type=3&theater

ой, как чудненько,дизайн лекарственных препаратов,это ж одно и то же,что и вирусолог,иммунолог,бактериолог,терапевт и педиатр в одном лице...адвокат Сергей Гула у нас тоже "медик",он очень много говорит о вакцинации и правах граждан....и я тоже медик ибо работала в психбольнице в кабинете арт-терапии с шизофрениками и психоанализ изучала,а там болезни знать положено,потому что нужно понимать,перед тобой здоровый невротик или недообследованный человек с гиповитаминозом В12,это к примеру...значит могу решать,кому делать прививки,а кому нет.

по поводу дифтерии:верю,что болезнь иногда смертельна,но у меня "аллергия" на статью о Митьке и спасении цыганского табора,25 лет прошло,а мертвый Митька до сих пор говорит с нами через социальные сети,его глаза смотрят с укором на всех антипрививочников,ведь "из-за таких,как вы,умер Митька"... его не наградили посмертно?? задрали уже,чесслово,с этим Митькой,я тоже дифтерию видела,пора уже себе статьи строчить....любого содержания,кто больше оплатит,того и поддерживать

[Kykyshka]

ой, как чудненько,дизайн лекарственных препаратов,это ж одно и то же,что и вирусолог,иммунолог,бактериолог,терапевт и педиатр в одном лице...адвокат Сергей Гула у нас тоже "медик",он очень много говорит о вакцинации и правах граждан....и я тоже медик ибо работала в психбольнице в кабинете арт-терапии с шизофрениками и психоанализ изучала,а там болезни знать положено,потому что нужно понимать,перед тобой здоровый невротик или недообследованный человек с гиповитаминозом В12,это к примеру...значит могу решать,кому делать прививки,а кому нет.

По-моему, "решать делать прививки" (с) или нет каждый сам себе решала...но настоять (уговорить, и т.д.) может государство и медики.
А рассуждать и пропагандировать может кто угодно, что в одну сторону, что в другую.
Что и делают все кому не лень.

О статье Семена ...он что-то решает? Он трындит на тему...и всЁ. Если Сергею Гуле можно!!!))) , то почему ему нельзя?))) Кто-то поклонник Гулы, кто-то Семена))) Тут же тулят в тему Гулу с периодичностью))
Да и основной меседж статьи, как я поняла), совсем не кто решает или не решает..., а совсем в другом.

по поводу дифтерии:верю,что болезнь иногда смертельна,но у меня "аллергия" на статью о Митьке и спасении цыганского табора,25 лет прошло,а мертвый Митька до сих пор говорит с нами через социальные сети,его глаза смотрят с укором на всех антипрививочников,ведь "из-за таких,как вы,умер Митька"... его не наградили посмертно?? задрали уже,чесслово,с этим Митькой,я тоже дифтерию видела,пора уже себе статьи строчить....любого содержания,кто больше оплатит,того и поддерживать

Строчите)


Вы там о Митьку споткнулись, а я вот об совет про запас сыворотки... Уже у второго человека такой совет читаю...
...
Так просто... информация...

Наблюдаем дальше, что будет, интересно ...как будут развиваться события...будет эпидемия дифтерии или только нагнетания... На что ставите?)

А меня никто не задрал) Спокойно наблюдаю, почитываю) Чего нервничать?
Чему быть, того не миновать. Каждый при своих взглядах, сидим ровно на попе, не нервничаем (или нет?)) и ждем развитие событий. Кто с прививками, кто без.

[murik210]

Наблюдаем дальше, что будет, интересно ...как будут развиваться события...будет эпидемия дифтерии или только нагнетания... На что ставите?)

А меня никто не задрал) Спокойно наблюдаю, почитываю) Чего нервничать?
Чему быть, того не миновать. Каждый при своих взглядах, сидим ровно на попе, не нервничаем (или нет?)) и ждем развитие событий. Кто с прививками, кто без.

В нашей стране предсказать что-либо сложно. Думаю, что все будет зависеть от того, с какой скоростью будет уменьшаться количество индийских вакцин на складах МОЗ.
Мнение врачей профессионалов министра, похоже, не интересует.

https://moz.gov.ua/article/news/oper...Uu8xFmSnBVcqwo

https://www.bbc.com/ukrainian/featur...43kDhpkp4rfKkg

[Стралковская]

о сыворотке я писала не раз,что она более важное звено в случае эпидемии дифтерии,а не повальная вакцинация,которая на возможность подцепить инфекцию никак не влияет.
Ну и пишу я частенько с иронией и сарказмом,изречение "могу решать кому...." сюда же.
Есилевский,если снимет корону,то может будет даже более красноречиво излагать,а то корона сдавливает моСК))) это не только о статье ,где разъясняются "тонкости" естественного отбора.

Что касается материала о спасении ромов в далеких 90-х,то на факт отсутствия сыворотки сейчас и огромное количество ее тогда я обратила внимание давно,при первом же прочтении.Просто одно время пару лет назад была подписана на ФБ на доктора Комаровского(отписалась давно-там дурка,а на Психиатрическую больницу я тоже подписана,зачем мне две похожих страницы?),и вот эта статья и у него на странице выкладывалась неоднократно,и обсуждалась долго и нудно,аж до оскомины.Комаровский он вообще любитель то гробами раскидываться,то статьи подобные подкинуть:"вот из-за вас,таких тупорылых родителей, и умер Митька"-я не помню,как там дословно написано,но суть такая...и прошло уже сколько лет,десятилетий даже,а несчастному автору до сих пор снятся глаза цыганченка,и от тиканья часов делается плохо-вот где Стивен Кинг отдыхает)))
вот я на определенном этапе перестала вакцинировать детей,ну и значит "загубила Митьку"-шедеврально просто…правда,когда его спасали,то у меня и близко детей не было, и я вообще была далека от этой темы,если не брать во внимание тех случаев,когда на университет случались набеги бригад с целью вакцинировать всех,не разбираясь,сколько тех прививок у кого имеется.

Я просто обращаю внимание не только на поданный материал,но и на стиль подачи материала:сама пысака ещё та,да и дочь у меня рассказы пишет,вот по-этому замечаю литературные обороты и приемы.

На что я ставлю?? быть или не быть эпидемии дифтерии?да,пожалуй,ни на что не ставлю,понаблюдаем,не нервничаем(смысла нет)....корь у нас ещё есть,но о ней уже не говорят:наверное,весь запас прививок кпк откололи, теперь нужно акдс да адс с адс-м израсходовать,вот эти,которые производства Индии стоимостью по пару копеек.

[Дельфийка]

Сыворотка противодифтерийная лошадиная способна вызвать такие реакции, после которых вакцина покажется витаминкой.
И противостолбнячная туда же.

Зы. корь еще есть, но она явно на спаде, и слава богу.

[Стралковская]

Сыворотка противодифтерийная лошадиная способна вызвать такие реакции, после которых вакцина покажется витаминкой.
И противостолбнячная туда же.

Зы. корь еще есть, но она явно на спаде, и слава богу.

а прививка здесь при чём? чего их лепят,будто это профилактика от дифтерии? нет,от дифтерии она не спасет.
клиническую форму дифтерии лечат только сывороткой

[murik210]

Сыворотка противодифтерийная лошадиная способна вызвать такие реакции, после которых вакцина покажется витаминкой.
И противостолбнячная туда же.

Зы. корь еще есть, но она явно на спаде, и слава богу.

Но тем не менее при реальной дифтерии с токсикогенным штаммом без сыворотки не обойтись.

[Дельфийка]

а прививка здесь при чём? чего их лепят,будто это профилактика от дифтерии? нет,от дифтерии она не спасет.
клиническую форму дифтерии лечат только сывороткой

При том, что необходимость и доза сыворотки напрямую зависит от тяжести течения заболевания, а тяжесть течения зависит от наличия иммунитета к токсину, а наличие иммунитета зависит от прививки.

[murik210]

Ольга Голубовская
19 июня 2018 г.

....
Также над докторами в процессе постановки диагноза не должен довлеть вакцинальный статус, ибо напряжённость нашего поствакцинального иммунитета в подавляющем большинстве случаев неизвестна. По опыту 90-х вакцинированные также могут болеть и болеть тяжело.
...

https://www.facebook.com/ogolubovska?epa=SEARCH_BOX


И мне понравился комментарий:

Я скажу одно...грипп, корь, дифтерия. На последней опасной 90% махнут рукой. Сказав это утка. Почему? Потому, что жить в страхе лет 5 и на вакцинном шприце постоянно думая когда и что вколоть и есть ли антитела, а если нет вернутсься к тому, что опять колоть...не реально.