Туберкулиновая проба (реакция Манту, проба Пирке) это диагностический тест, основанный на введении в кожу раствора комбинации антигенов микобактерий. Проба Манту проводится с целью определения наличия специфической сенсибилизации организма к возбудителю туберкулеза. Наличие выраженной кожной реакции (выражающаяся появлением в месте введения уплотнения тканей (индурации), которое измеряется в миллиметрах) свидетельствует о наличии напряжённого иммунитета, то есть, что организм активно взаимодействует с возбудителем. Реакция Манту — это своего рода иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулёзная инфекция.
Туберкулин — общее название экстрактов микобактерий M. tuberculosis, M. bovis или M. avium, используемых для проведения внутрикожных диагностических проб на туберкулёз у человека и животных. Применялось несколько различных типов туберкулина, из которых наиболее важен PPD (англ. purified protein derivative). PPD представляет собой слабо очерченную, сложную смесь антигенов. Основанные на PPD пробы относительно неспецифичны, поскольку многие его протеины можно обнаружить у различных видов микобактерий.
Туберкулин не является вакциной и не содержит живых бактерий. Он содержит лишь вытяжку из микобактерий, представляющую собой смесь различных антигенов и полу-антигенов палочки Коха, возбудителя туберкулеза. Соответственно проба Манту не является прививкой, а лишь тестом напряженности иммунитета к туберкулезу.
Современный препарат туберкулина, помимо самого туберкулина, содержит соли фосфатного буферного раствора, натрия хлорид, стабилизатор Твин-80, и фенол в качестве консерванта. В основном препарат избавлен от балластных примесей, однако он может содержать их в следовых количествах, что может влиять на результат реакции.
Введение пробы Манту
Проба Манту выполняется на предплечье: правое и левое предплечье чередуются. Раз в год используется только одно предплечье (в четные годы - правое, а нечетные - левое).
Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы выполнять в одно и то же время года, лучше осенью.
Для пробы Манту применяют специальные туберкулиновые шприцы разового пользования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2ТЕ).
На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина.
При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой “лимонной корочки” диаметром не менее 7-9 мм.
Реакция на введение туберкулина
У инфицированных МБТ лиц, больных туберкулезом или перенесших его ранее, а также у вакцинированных БЦЖ, в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция, обусловленная повышенной чувствительностью замедленного типа (далее -ПЧЗТ). Эта реакция отличается высокой специфичностью и возникает только в ответ на введение тех антигенов, которыми был сенсибилизирован организм человека. Реакция ПЧЗТ начинает формироваться через 6—9 ч и достигает максимальной выраженности через 48-72 ч после введения туберкулина.
Выраженность местной, очаговой и общей реакции на туберкулин зависит от дозы и метода введения препарата, степени сенсибилизации организма, его общей реактивности.
Местная реакция на введение туберкулина в сенсибилизированном МБТ организме возникает при внутрикожном введении туберкулина. Она обычно проявляется в месте введения туберкулина гиперемией и формированием инфильтрата — папулы. Иногда образуются везикула, изъязвление, появляются локальные признаки лимфангита и регионарного лимфаденита. Общая или системная реакция проявляется ухудшением состояния, лихорадкой, изменением гемограммы и другими признаками усиления туберкулезной интоксикации. Общая реакция возникает в некоторых случаях у больных туберкулезом при внутрикожном введении.
Оценка результатов
Результат пробы Манту оценивают через 48-72 ч врач, фельдшер или медсестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата (уплотнения).
Покраснение (гиперемия) вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности. При отсутствии инфильтрата (уплотнения) измеряют и регистрируют гиперемию.
Реакцию на туберкулин при пробе Манту оценивают по следующим критериям:
• отрицательная — инфильтрат и гиперемия отсутствуют;
• сомнительная — инфильтрат (папула) диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера;
• положительная — инфильтрат диаметром 5 мм и более.
При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительной, 10—14 мм — средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной.
У детей и подростков реакцию называют гиперергической при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых —21 мм и более. Другими признаками гиперергической реакции могут быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита — независимо от размера инфильтрата.
Ложноотрицательные реакции
У некоторых пациентов проба Манту может быть отрицательной даже при наличии инфицирования туберкулезной палочкой (
примерно в 25% случаев). Такие реакции могут быть вызваны:
* Анергией – то есть неспособностью иммунной системы отвечать на «раздражение» туберкулином. Такая реакция может отмечаться у лиц с различными иммунодефицитами, в том числе СПИД. В данной ситуации проводится специальный тест на анергию (проба Манту с более высоким содержанием туберкулина - 100 ТЕ), необходимо провести обследование иммунной системы ребенка на наличие дефектов;
* Недавним инфицированием – в течение последних 8-10 недель. В данной ситуации в США рекомендуется повторить пробу спустя 10 недель, после исключения вероятных факторов инфицирования;
* Слишком малым возрастом – дети младше 6 месяцев просто неспособны «отвечать» на введение туберкулина из-за недостаточного развития клеточного звена иммунной системы.
* Очень давняя туберкулезная инфекция (много лет прошло с момента инфицирования)
* Недавняя вакцинация “живыми” вакцинами - если прошло менее 6 недель с момента вакцинации живыми вирусами (корь, краснуха, паротит, ветряная оспа, полио)
* Некоторые вирусные (например, корь, паротит, ветрянка) и бактериальные заболевания (брюшной тиф, бруцеллез, сыпной тиф, проказа, коклюш, туберкулезный плеврит)
* Неправильное введение пробы Манту
* Неправильная интерпретация реакции
* Заболевания, поражающие лимфоидные органы (болезнь Ходжкина, лимфомы, хроническая лейкемия, саркоидоз)
* Прием некоторых лекарств (кортикостероиды и прочие иммунодепрессанты)
* Нарушение норм хранения туберкулина
Ложноположительные реакции
Такие реакции означают то, что пациент не инфицирован палочкой Коха, но при этом проба Манту показывает положительный результат.
Причины этих ложноположительные реакции могут включать, но не ограничиваясь этим, следующие:
* Заражение нетуберкулезной микобактерией
* Предыдущая вакцинация БЦЖ
* Неправильное введение пробы Манту
* Неправильная интерпретация реакции
* Аллергические расстройства и недавно перенесенная инфекция (менее 1 мес назад)
* Недавняя вакцинация “живыми” вакцинами - если прошло менее 6 недель с момента вакцинации живыми вирусами (корь, краснуха, паротит, ветряная оспа, полио)
Одной из самых частых причин такой реакции является инфицирование нетуберкулезной микобактерией. В настоящее время в Украине нет способов для достоверного дифференцирования реакции на туберкулезную и нетуберкулезную микобактерии, однако
следующие факты могут говорить в пользу именно туберкулезного инфицирования:
* гиперергическая или выраженная реакция;
* долгий период, прошедший с момента вакцинации БЦЖ;
* недавнее нахождение в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;
* имевший место контакт с носителем туберкулезной палочки;
* наличие в семье пациента родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.
В США, в связи с отсутствием поголовной вакцинации БЦЖ, положительная реакция в связи с имеющимся иммунитетом, вызванным прививкой БЦЖ, трактуется как ложноположительная, но пациенты с такой реакцией предварительно считаются инфицированными независимо от факта прививки.
«Вираж» пробы Манту
Появление в течение года первой положительной реакции на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л у невакцинированного ребенка или подростка называют виражом туберкулиновой чувствительности.
В условиях широкого проведения противотуберкулезной вакцинации новорожденных и ревакцинации детей и подростков в декретированные сроки признаком виража чувствительности к туберкулину принято считать усиление ответной реакции на туберкулин при очередной пробе Манту. Это усиление проявляется увеличением диаметра инфильтрата в месте введения 2ТЕ ППД-Л на 6 мм или более по сравнению с его размером год назад, а также появлением признаков гиперергии к туберкулину.
Является очень ценным диагностическим признаком.
Критериями виража являются:
* появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
* усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;
* гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;
* реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.
Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за последние три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы – аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной менее 1 мес. назад, и т.п.
Вираж чувствительности к туберкулину подтверждает факт состоявшегося первичного инфицирования МБТ и является основанием для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Они направлены на предупреждение прогрессирования первичного инфицирования с развитием клинически выраженного туберкулеза и на обнаружение источника инфекции.
Вираж туберкулиновых реакций нередко пропускается, так как 47% детей с первичным инфицированием имеют низкую чувствительность к туберкулину (реакцию 5-7 мм на пробу Манту с 2 ТЕ), которая расценивается как вакцинальная аллергия, и только увеличение реакции на пробу Манту с 2 ТЕ подтверждало инфицирование туберкулезом.
«Бустерный» эффект пробы Манту
Эффект усиления (boost (англ.) – усиление), т.е. увеличения диаметра папулы при частой (чаще чем раз в год) постановке пробы. Несмотря на то, что туберкулин не является полноценным антигеном и не может вызывать формирование иммунитета, эффект по всей видимости связан с увеличением чувствительности лимфоцитов к туберкулину. Бустерный эффект имеет и обратную сторону – лица, инфицированные туберкулезной палочкой, с годами теряют способность реагировать на туберкулин и в конце концов результат пробы становится ложноотрицательным. Бустерный эффект (в обоих его проявлениях) встречается у подростков и взрослых, что, видимо, обусловлено более высокой степенью развития иммунной системы. У детей этот эффект выражен меньше, однако постановка пробы Манту чаще, чем один раз в год без явной необходимости не является желательной. Исключением из этого является необходимость в повторной пробе Манту (в сомнительных и критичных случаях), которая, как правило, проводится через 3 мес. от первой.
Для исключения бустерного эффекта у инфицированных микобактерией (при наличии явных факторов риска инфицирования и отсутствии реакции на пробу Манту) в США рекомендуют проводить повторную постановку пробы через 1-3 недели. У тубинфицированных реакция становится резко положительной, организм как бы «вспоминает» о своей чувствительности к туберкулину.
Положительная проба Манту: вакцинация БЦЖ и или инфицирование?
Поскольку в Украине и других странах СНГ вакцинация является обязательной и поголовной, необходимо уметь отличать положительный результат пробы Манту вследствие поствакцинального иммунитета и инфицирования туберкулезом. Для того чтобы дифференцировать одно от другого, необходимо знать размер кожного рубца (поствакцинального знака) после иммунизации БЦЖ, время, прошедшее с момента вакцинации или ревакцинации, результаты предыдущих проб и текущий размер папулы.
Позитивная реакция кожи показывает, что исследуемый пациент имел контакт с возбудителями туберкулёза. Это, однако, не означает, что данный пациент болен туберкулезом. Весьма распространено ошибочное представление о том, что значительные по размерам («пышные») реакции с большей вероятностью указывают на активный туберкулезный процесс. Это представление ошибочно. Считается установленным, что вариации размеров реакции менее или более 5 мм с определенной достоверностью могут указывать на развитие заболевания или на его отсутствие. Однако даже при реакциях размерами свыше 5 мм нельзя установить четких различий между активным туберкулезным процессом, неактивными туберкулезными изменениями (по изменениям на рентгенограммах), недавно развившейся инфекцией (тесный контакт с бактериовыделителем) или инфицированием в отдаленном прошлом. Таким образом, размеры реакции, превышающие определенный порог, не помогают в интерпретации туберкулинового теста
Динамическая оценка чувствительности к туберкулину по результату пробы Манту позволяет относительно своевременно выявить момент первичного инфицирования МБТ. Для этого в Украине чувствительность к туберкулину у детей и подростков исследуют 1 раз в год.
По результатам пробы Манту к инфицированным МБТ относят детей и подростков со следующими признаками:
• при ежегодном наблюдении впервые отмечена положительная реакция (папула диаметром 5 мм и более), не связанная с вакцинацией БЦЖ;
• в течение 4—5 лет стойко сохраняется положительная реакция с инфильтратом диаметром 12 мм и более;
• в течение года чувствительность к туберкулину резко усилилась — диаметр инфильтрата увеличился на 6 мм или более;
• в течение нескольких лет произошло усиление чувствительности к туберкулину с увеличением диаметра инфильтрата до 12 мм и более.
Вираж реакции на туберкулин, длительное сохранение положительной реакции при наличии инфильтрата диаметром 12 мм и более, гиперергическая реакция и усиление реакции являются основанием для включения здоровых детей, подростков и взрослых в группу лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.
Противопоказания
Постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев вообще неспособны адекватно отвечать на пробу Манту.
Некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим к противопоказаниями к проведению туберкулиновой пробы являются:
1. кожные заболевания,
2. острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина),
3. аллергические состояния в фазе обострения (атопический дерматит, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями и т.п.) и сильные аллергические реакции на предыдущую пробу Манту (некроз, образование пузырей, анафилактический шок или язвы)
4. эпилепсия.
Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям.
Побочные реакции
Побочные реакции включают местные кожные реакции (везикулы, язвы, некроз, рубцевание), головная боль, тошнота, сыпь, зуд, лихорадка, головокружение, сонливость, общее ощущение болезни, рвота и диарея и являются редкими (в 2-3% случаев).
Серъезные анафилактические (аллергические - сужение дыхательных путей, кожная сыпь, крапивница, затрудненное дыхание, тяжесть в груди, отек губ, рта, языка и горла) реакции
очень редки - как на любое введение лекарств (1 случай на 1-3 млн доз)
Первоисточники 1,
2,
3,
4,
5,
6,
7,
8
Полезные ссылки:
1. Проба Манту. Видео. Комаровский.
2. Проба Манту. Текст. Комаровский
3. Про вакцину БЦЖ и реакцию Манту. РМС.
4. Туберкулез. Мифы и факты. РМС
5. Туберкулез. Вопросы о профилактике. РМС
6. Інструкція про застосування туберкулінових проб. МОЗ України.
7. Порядок проведення обов'язкового профілактичного огляду певних категорій населення на виявлення туберкульозу. МОЗ України.
8. Проба Манту. Распространенные вопросы (FAQ).
Сообщение от auditor_ya
Тема: Прививки от 0 и до ...
Показать скрытый текст
Проба Манту (туберкулиновый тест). Введение пробы. Реакции. Причины. Оценка результатов. Вираж. Противопоказания
Ваши права
Социальные закладки