Показать скрытый текст ПОЧЕМУ ДИАГНОЗ «ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО» ЛУЧШЕ ДИАГНОЗА «ВЕГЕТОСОСУДИСТАЯ ДИСТОНИЯ» (ЕЩЕ РАЗ О РОЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ И НАВЫКОВ ДЛЯ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ)
Цель данной статьи — обсуждение вопроса о роли знаний в области распознавания и лечения психических заболеваний для врача-интерниста на примере одного из самых частых из них — панического расстройства. Потребность в таком обсуждении совершенно очевидна, о чем говорят следующие факты:
— психические расстройства в целом имеются как минимум у 25 % пациентов учреждений первичного здравоохранения, причем именно их симптомы и являются причиной обращения за помощью;
— самыми частыми из таких расстройств являются тревожные (невротические) расстройства и депрессия — ими страдает как минимум каждый десятый пациент системы первичного здравоохранения, иными словами, любой участковый терапевт каждый день на приеме обязательно встречает хотя бы 1–2 больных патологической тревогой и 1–2 больных депрессией; в соматических стационарах удельный вес этих пациентов еще выше;
— первым врачом, к которому такой пациент обращается за помощью, является, как правило, врач-интернист (чаще всего — участковый врач-терапевт);
— эти расстройства в общемедицинской практике до настоящего времени распознаются очень редко — до 80–90 % таких пациентов расцениваются как больные той или иной соматической патологией, направляются на ненужные обследования и консультации, получают бесполезное лечение, заполняют соматические стационары, фактически не получая при этом помощи.
Все это приводит к огромным экономическим и моральным потерям, отнимает неоправданно много рабочего времени и сил у врача-интерниста, служит вечным источником жалоб и конфликтов. Больные именно этой категории часто попадают в раздел диагностически неясных, трудных, конфликтных, малокурабельных и т.д. Создается впечатление, что именно для этих пациентов сконструированы и чаще всего используются в нашей общей медицине такие «безразмерные» диагнозы, как «вегетососудистая дистония», «нейроциркуляторная дистония», «астеноневротический синдром», «невротическое состояние» и т.п.
Вместе с тем то, насколько быстро врачом-интернистом будет распознан характер болезни и правильно переориентирована помощь, в решающей степени определяет течение заболевания, его исход, а нередко и весь дальнейший жизненный путь пациента. Это тем более важно, что значительное большинство этих расстройств нетрудно распознать и успешно лечить в условиях общемедицинской практики: за последние 20–30 лет во многих странах с этой целью были созданы ориентированные на общую медицину и врача-интерниста обучающие программы, варианты классификаций психических расстройств, диагностические инструменты, разработаны эффективные лекарственные средства, методы психотерапии, литература для обучения пациента и т.д.; возможности лечения этих расстройств быстро растут.
Попробуем продемонстрировать это на примере одной из наиболее часто встречающихся в работе врача общей практики форм патологической тревоги — панического расстройства. Вне всяких сомнений, таких пациентов неоднократно встречал в своей работе врач любой лечебной специальности — участковый терапевт, кардиолог, эндокринолог, невролог и т.д. — как в стационаре, так и на амбулаторном приеме.
● РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СИМПТОМАТИКА
Распространенность панического расстройства среди взрослого населения составляет как минимум 1,5–2 % и не отличается существенно в разных странах и культурах. Соотношение больных женщин и мужчин составляет 2 : 1 или даже 3 : 1. Подверженность болезни не зависит от принадлежности к тому или иному классу, профессии, социальной группе. Характерный возраст начала заболевания — от 20 до 30 лет, болезнь очень редко начинается до 14 лет и после 40-летнего возраста. Таким образом, пациенты — это обычно молодые и соматически здоровые женщины, проделавшие тем не менее долгий путь по системе медицинской помощи.
Картина болезни также довольно характерна. Самый яркий симптом — это приступы острой тревоги (паники), возникающие внезапно, без явного внешнего повода и сопровождающиеся обильными вегетативными проявлениями: сердцебиением и пальпитацией («сердце колотится, выскакивает из груди»), затрудненным дыханием и чувством нехватки воздуха, дрожью, тремором конечностей или всего тела, потливостью, ощущением озноба, головокружением, тошнотой, чувством нереальности окружающего, а также острым страхом умереть или потерять над собой контроль. Продолжительность приступа — от 5 до 20 минут, частота — от одного за несколько месяцев до нескольких за день, в среднем 2–3 в неделю. Поведение человека во время приступа также весьма характерно — он в страхе мечется, ищет спасения, вызывает скорую помощь, обращается в приемные отделения больниц; окружающие столь же напуганы происходящим и активно помогают пациенту, еще не зная о том, что вести себя нужно диаметрально противоположным образом.
По мере того как приступы повторяются, возникает следующее проявление болезни — так называемая агорафобия: страх пребывания в тех местах и ситуациях, где в случае возникновения приступа будет невозможно получить помощь или можно «опозориться» нелепым поведением в глазах окружающих, то есть в толпе, больших магазинах, на рынках и стадионах, в кинотеатрах, переполненном транспорте, автомобиле, подземных переходах и т.д. В последующем возникают тревога ожидания очередного приступа и избегающее поведение, что через некоторое время может полностью сломать весь жизненный стереотип — человек боится выходить из дома, перестает ходить в магазины, ездить в транспорте, требует постоянного сопровождения членов семьи и т.д. [3, 4]
Критериями для постановки диагноза панического расстройства в МКБ-10 [1] являются:
— наличие повторных панических приступов (хотя бы нескольких в течение 1 месяца) с перечисленными вегетативными симптомами;
— отсутствие соматических и неврологических заболеваний, способных вызвать подобные состояния;
— отсутствие связи возникновения приступов с интоксикацией психоактивными веществами (например, психостимуляторами).
● ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ И СУДЬБА ПАЦИЕНТА
Можно выделить два основных сценария течения болезни — благоприятный и неблагоприятный. По первому из них (он наблюдается примерно в половине случаев) приступы со временем паники прекращаются, редуцируется остальная симптоматика и человек выздоравливает. Второй вариант куда хуже. Вначале пациент обращается за медицинской помощью во время приступов и сразу после них. Его обследуют с подозрением на то или иное неотложное состояние (инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца, гипертонический криз, инсульт, гипогликемия при сахарном диабете, тиреотоксикоз) — вначале амбулаторно, а затем стационарно, однако никаких соматических причин происходящего не находят; число обследований при этом намного больше, чем у обычного пациента. При очередном приступе и обследовании такому больному ставится диагноз вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии и т.п. (см. выше) и проводится лечение, которое в принципе не может дать эффекта. Обследования продолжаются и включают все новые методы и все новых специалистов.
Так продолжается несколько лет; ни врачи, ни сам больной не могут дать объяснение происходящему, и у пациента формируется убеждение, что он болен какой-то редкой, но тяжелой болезнью, от которой в любой момент может наступить смерть. За это время у него формируются агорафобия и избегающее поведение, нередко возникает вторичная депрессия, ломается жизненный стереотип, возникает зависимость от бензодиазепинов, барбитуратов или алкоголя (в 20–30 % случаев) и наступает инвалидизация [3, 4, 6].
Решающим условием того, как сложится судьба пациента, является то, насколько рано будет установлен действительный диагноз, поскольку одно это уже в корне меняет план лечебных мероприятий.
● ЛЕЧЕНИЕ
Вместе с тем паническое расстройство, особенно на ранних и средних этапах болезни, вполне курабельно, и выбор эффективных препаратов для его лечения из года в год увеличивается. Сегодня препаратами первого выбора в его лечении являются либо антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), либо бензодиазепиновые транквилизаторы альпразолам и клоназепам. Другие бензодиазепины собственно антипаническим эффектом не обладают, поэтому часто встречающееся на практике применение у этих больных диазепама (сибазона, реланиума), феназепама, элениума, радедорма, медазепама и т.д. является ошибочным.
Относительным преимуществом бензодиазепинов является более быстрое (за 1–2 недели) воздействие на частоту приступов и тревогу ожидания, поэтому с них начинают лечение в тех случаях, когда приступы частые и развернутые, с обильной вегетативной симптоматикой, пациент нуждается в быстром облегчении состояния и еще не готов к длительной совместной работе. В то же время серьезным недостатком этих препаратов является их способность вызывать привыкание, пристрастие и зависимость, что может быть даже тяжелее основного заболевания. Для этого бывает достаточно уже 3–4 недель их бесконтрольного приема, поэтому у пациентов с недостаточным комплайенсом, склонных к самолечению, много курящих и пьющих, с резко выраженными личными особенностями использования бензодиазепинов лучше избегать. Опасность формирования зависимости тем выше, чем больше доза препарата. Именно по этим причинам роль транквилизаторов-бензодиазепинов в лечении панического расстройства во многих странах мира в последние годы уменьшилась, а роль антидепрессантов-СИОЗС, напротив, увеличилась.
Преимуществами антидепрессантов группы СИОЗС являются более широкое и глобальное воздействие на симптомы панического расстройства — не только на частоту и интенсивность приступов, но и на агорафобию, избегающее поведение, вторичную депрессию, а также отсутствие опасности развития привыкания, пристрастия и зависимости. Эффект при их применении наступает к 3–5-й неделе приема.
По принятым сегодня в мире стандартам к числу препаратов первого выбора в лечении панического расстройства из числа СИОЗС относится пароксетин [5]. Методика лечения довольно проста — пароксетин (в нашей стране используется препарат Рексетин производства компании «Гедеон Рихтер») назначают начиная с дозы 10 мг 1 раз в день утром во время еды, постепенно добавляя по 10 мг 1 раз в неделю в один утренний прием до получения эффекта — он обычно наступает на дозе от 20 до 40 мг и требует 3–5 недель приема препарата.
В любом случае если панические приступы не редуцируются через 6–7 недель терапии, необходима помощь психиатра. Более подробные сведения о фармакотерапии панического расстройства заинтересованный читатель без труда найдет в литературе [3–6].
Отметим, что использование при паническом расстройстве лекарственных препаратов на основе валерианы (настойка, настой, экстракт), пустырника, а также бромидов (валокормид и др.), что часто встречается на практике, неэффективно. Применение же в этих случаях барбитуратов в любом виде (валокордин, корвалол, валоседан) представляет собой не только нелепый, но и опасный анахронизм, поскольку влечет за собой опасность развития тяжелой лекарственной зависимости и ухудшения когнитивных функций пациента.
● ЧТО МЕШАЕТ ВЫЯВЛЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
К числу факторов, упорно препятствующих выявлению и лечению этой патологии врачами-интернистами, можно, на наш взгляд, отнести следующие.
Малый объем преподавания психиатрии на додипломном этапе (не более 1 % от общего объема студенческих программ, тогда как в экономически развитых странах Запада — 10 % и более) и почти полное отсутствие такого преподавания для врачей-интернистов на последипломном этапе, хотя все возможности для этого давно созданы.
Сила традиции, по которой врач-интернист должен и имеет право ставить только соматические диагнозы, поэтому диагноз вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии в общей практике — «законный», а панического расстройства — «незаконный». В действительности, согласно Закону Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (действует в стране с 1999 г.), диагноз любого психического расстройства вполне может быть поставлен каждым врачом-лечебником. Такой же подход содержит и современная Международная классификация психических расстройств ВОЗ, имеющая специальную версию, адаптированную для использования ее в общей медицинской практике [2]. Врач-интернист, поставив диагноз, вправе приступать к лечению расстройства точно так же, как врач-психиатр вправе обнаружить у своего пациента соматическое заболевание, например, острую пневмонию, и начать его лечение. Вполне понятно, что установление диагноза панического расстройства в общей медицинской сети не будет нести для пациента каких-либо социальных и иных ограничений.
Еще один действующий фактор — частое отсутствие у общепрактикующего врача мотивации к достижению результата собственными силами; в связи с чем часто срабатывает механизм «отфутболивания», который в отношении таких пациентов запускается очень легко. Печальные результаты этого для пациента описаны выше.
● ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, паническое расстройство — это реальность, с которой приходится ежедневно сталкиваться огромному числу врачей-интернистов разных лечебных специальностей, особенно в системе первичного здравоохранения. Хотя это расстройство сегодня в целом успешно лечится, его исход может быть очень печальным; судьба пациента в решающей степени зависит от того, насколько рано это расстройство будет распознано и названо своим настоящим именем. Поэтому традиционно широкое использование у этих пациентов привычного диагноза «вегетососудистая дистония» (которого, кстати, вообще нет в действующей в нашей стране классификации и номенклатуре болезней МКБ-10 — ни в разделе психических расстройств, ни в разделе сердечно-сосудистых заболеваний) резко ухудшает прогноз болезни и судьбу таких пациентов.
В то же время способность рано распознать и лечить эту патологию существенно увеличивает, на наш взгляд, возможности общепрактикующего врача и его профессиональную ценность, тем более что сделать это совсем не трудно. Сказанное касается не только панического расстройства, но и целого ряда других часто встречающихся в работе врача-интерниста форм психической патологии. © Р.А. ЕВСЕГНЕЕВ, Кафедра психиатрии и наркологии БелМАПО
● Список литературы
1. МКБ-10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств / Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. — СПб.: АДИС, 1994. — 303 с.
2. МКБ-10. Глава V. Версия для врачей первичной медицинской помощи. Психические расстройства в общей медицинской практике: Диагностика и лечебно-профилактические мероприятия. — М.: Феникс, 1997. — 54 с.
3. Евсегнеев Р.А. Психиатрия для врача общей практики. — Мн.: Беларусь, 2001. — 426 с.
4. Евсегнеев Р.А. Распознавание и лечение тревожных расстройств в общемедицинской практике: Метод. рекомендации. — Мн.: МЗ Республики Беларусь, 1998. — 27 с.
5. Психотропные средства: Справочник практикующего врача: Пер. с англ. / Ф. Бочнер, Дж. Аллардайс, Д. Эймс и др. — М.: Литтерра, 2004. — 296 с.
6. Евсегнеев Р.А. Психиатрия для всех. — Мн.: Беларусь, 2006. — 478 с
Сообщение от Milan151
А сколько побочки у него вы читали
Ваши права
Тема: 
Ответить с цитированием
Социальные закладки