http://www.painstudy.ru/matls/migr/diagmigr1.htm
.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИСТУПА МИГРЕНИ
Существует три класса препаратов, чья эффективность является научно доказанной. Они включают:
5-НТ1 агонисты.
Антагонисты допамина.
Ингибиторы простагландина.
1. 5-НТ1 агонисты (триптаны)
5-НТ1 агонисты подразделяются на селективные и неселективные. Все триптаны (суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан, алматриптан и фравотриптан) являются селективными, потому что имеют аффиницию (сродство) к группе 5-НТ1 рецепторов. Неселективная группа включает эрготамин и дигидроэрготамин (DHE), имеющих широкий спектр аффиниций вне системы 5-НТ1 рецепторов. Они также связывают допаминовые рецепторы, чем можно объяснить возникновение или усиление тошноты при использовании этих препаратов.
Суматриптан (Имитрекс, Имигран)
Первый из группы триптанов, введённый в клиническую практику. Выпускается в таблетках по 25, 50 и 100 мг, в виде назального спрея (5 и 20 мг) и для подкожного введения в дозе 6 мг. П/к введение суматриптана имеет 96% биодоступность и 82% эффективность в течение 2 часов. Действие препарата начинается очень быстро (в течение 10 минут). Поэтому он наиболее показан для применения при стремительно развивающихся г/б - кластерных и резких ночных приступах "краш" мигрени. Подкожное введение суматриптана часто сопровождается так называемыми "триптановыми симптомами", которые включают дискомфорт и ощущение тяжести в грудной клетке и горле, парестезии головы, шеи и конечностей, ощущение тревоги, лёгкое затруднение дыхания и др. Эти симптомы часто уменьшаются при применении препарата в виде таблеток или назального спрея. Суматриптан в отличие от других триптанов не вызывает расстройств со стороны ЦНС, таких как сонливость, астения и раздражительность.
Суматриптан рекомендуется в начальной дозе 50 мг. В течение 24 часов разрешается приём до 4 таблеток. Таблетки, в отличие от подкожного ведения, действуют более медленно (начало через 30 мин). Двухчасовая эффективность составляет около 56 - 58%.
Рекомендуемая доза назального спрея составляет для взрослых 20 мг. Его эффективность занимает промежуточное место между оральным и подкожным введением. Начало действия через 15 - 20 мин. Спрей также рекомендуется при быстро развивающихся г/б.
Рецидив г/б представляет собой проблему для всех триптанов и колеблется от 20 до 45%. У большинства пациентов он купируется повторным приёмом препарата. Однако встречаются пациенты, у которых развиваются множественные рецидивы, кто чрезмерно использует медикаменты, что приводит к появлению синдрома "рикошета". В этом случае необходимо перейти к приёму длительно действующих триптанов (наратриптан) и начинать превентивную терапию.
Суматриптан также эффективен при некоторых специальных видах мигрени: менструальная мигрень, мигрень с астмой, ранняя утренняя мигрень, и у детей. У детей применяют соответствующие меньшие возрастные дозы.
Золмитриптан (Зомиг)
Появился на фармакологическом рынке весной 1997 года. Благодаря своей способности проникать через гематоэнцефалический барьер, препарат оказывает как периферическое, так и центральное действие. Механизмы его влияния, опосредованные через серотониновые рецепторы, включают:
Блокирование нейрогенного воспаления
Вазоконстрикция
Ингибирование деполяризации терминалей тройничного нерва в сосудистой стенке с последующим уменьшением болевой афферентации
Ингибирование структур ствола мозга, участвующих в перцепции боли
Зомиг быстро всасывается при приёме внутрь, имея при этом большую биодоступность (40%) и меньшую эффективную дозу (2,5 мг), чем суматриптан (соответственно 14% и 100 мг). Максимальная концентрация препарата в крови приходится на период между 2 и 4 часами после его приёма внутрь, причём 75% максимальной концентрации достигается в течение первого часа.
Зомиг применяется для лечения мигрени, как без ауры, так и с аурой, менструально-зависимой мигрени и мигрени "пробуждения", которая характеризуется резистентностью к обычной терапии.
Выпускается в таблетках по 2,5 и 5 мг. Обычно препарат принимают в начале приступа мигрени, однако он эффективен и при отставленном приёме, когда головная боль продолжается 4 и более часов. Оптимальная доза зомига, обеспечивающая наиболее благоприятное соотношение эффективности и переносимости препарата, составляет 2,5 - 5 мг. Клиническим достоинством препарата является его совместимость с другими антимигренозными средствами. Показано, что повторный приём золмитриптана полезен также и для пациентов с частичным улучшением после первой дозы.
Наиболее частыми побочными эффектами приёма препарата являются общая слабость, тяжесть, сухость во рту, головокружение, сонливость, парестезии, ощущение тепла.
Обзор литературы по клиническому применению триптанов не выявляет существенной разницы в их эффективности. Только наратриптан имеет особые показания, связанные с пролонгированной мигренью. Тем не менее, существуют индивидуальные отличия в ответ на приём триптанов. Поэтому врач и пациент должны совместно выбрать вид препарата для лучшего использования.
Эрготамин
Необходимо сразу назначать адекватную дозу эрготамина, не разделяя её на получасовые или часовые интервалы. Если первоначальная доза не эффективна, то и последующие дозы также не приведут к положительному результату.
При возможности следует найти дозу препарата, не вызывающую тошноты. Доза препарата, вызывающая тошноту (вероятно, центрально обусловленный побочный эффект), обычно слишком высока и может привести даже к усилению приступа мигрени. Соответствующую дозу удобнее подбирать в течение спокойного периода (без головной боли).
При неожиданно возникающем приступе назначают 1 мг немедленно, и при отсутствии улучшения через 45 минут даётся ещё 1 мг.
Ректальное введение более эффективно. В этом случае тошнота и рвота встречаются реже. Эрготамин противопоказан при ишемической болезни сердца и заболеваниях периферических артерий.
Дигидроэрготамин (DHE)
Несмотря на сходную химическую структуру, DHE имеет минимальное побочное действие или вообще не вызывает никакой периферической вазоконстрикции. Современные исследования показали, что DHE обладает сильным веноконстрикторным действием, что объясняет его пригодность в лечении ортостатической гипотензии.
Однако иногда в случае лекарственной идиосинкразии, также как и при использовании эрготамина, может возникнуть мощный спазм периферических и коронарных артерий.
DHE применяется орально и в виде назального спрея. Преимущества препарата заключаются, во-первых, в том, что он реже вызывает тошноту и рвоту и, во-вторых, не вызывает физической зависимости.
DHE при острой мигрени
При парентеральном введении пик концентрации препарата в плазме достигается быстро: через 15-20 минут после подкожного введения, через 30 мин после внутримышечного, 2-11 минут после в/в и через 30-60 минут после интраназального. При введении 1 мг уровень препарата в плазме крови после п/к введения на 40% ниже, чем после в/м введения. Поэтому в/м введение более предпочтительно. Часто пациенты могут ввести препарат в/м самостоятельно.
При уже развившихся сильных приступах общепринятый протокол включает введение прохлорперазина 5 мг в/в, затем медленно 0,75 мг DHE , в течение 2-3 минут. Если приступ не начал купироваться в течение 30 минут, в/в вводится ещё 0,5 мг DHE (без прохлорперазина). При проспективном контролируемом исследовании этого протокола в отделении скорой помощи, оказалось, что успешные результаты наблюдались у 85% больных, не потребовавших применения наркотических анальгетиков.
DHE при упорной мигрени
При мигрени, рефрактерной к терапии показана следующая схема:
В\в введение 0,5 мл DHE через 8 часов приносит облегчение 90% больных в течение 2 суток лечения. В качестве адъювантной терапии предлагается метоклопрамид (церукал) в дозе 5 мг.
2. Антагонисты допамина и прокинетические средства.
Известно, что допаминергические системы также активируются в течение начальных фаз мигрени. Следствием их активации также могут быть тошнота и рвота. Кроме этого, гастропарез, развивающийся при остром приступе мигрени, ведёт к снижению абсорбции медикаментов. Прокинетические агенты, такие как метоклопрамид увеличивают перистальтику желудка и увеличивают абсорбцию, являясь ещё и эффективным противорвотным средством.
Анти-допаминергические агенты, используемые при приступе мигрени, включают: в/в хлорпромазин (аминазин), в/в прохлорперазин, метоклопрамид, в/в дроперидол и домперидон (мотилиум). Все эти препараты должны находиться в кабинетах скорой медицинской помощи.
3. Ингибиторы простагландина
К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), применяемые обычно при лёгкой и средней степени приступа мигрени. Показано, что НПВС также или более эффективны, чем эрготамин. В одном из исследований отмечено, что комбинированное использование аспирина и метоклопрамида лишь слегка уступает по эффективности суматриптану. Напроксен в дозе 550-750 мг в известной степени эффективное средство при лёгкой и умеренной мигрени. В\м введение кеторолака в дозе 60 мг эффективно при многих мигренозных атаках. Новые, более лучшие возможности предоставляют препараты из группы ингибиторов циклооксигеназы 2 (СОХ-2), поскольку они не имеют побочных ж/к осложнений. Комбинация НПВС и метоклопрамида при острой мигрени ведёт к хорошему результату, как в отношении боли, так и тошноты.
Социальные закладки