Детское здоровье - СИМПТОМЫ, БОЛЕЗНИ, РАЗВИТИЕ, ЛЕКАРСТВА. С позиции ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Отличительные признаки науки: 6. Наука использует рандомизированные контролируемые исследования

Рейтинг: 5.00. Голосов: 2.
В лучших научных исследованиях, ученые, которые проводят их, знают как можно меньше об их деталях. Это один из признаков науки, другие см здесь.

Вкратце...

Рандомизированные контролируемые исследования (далее - РКИ) используются в статистических исследованиях популяций. Случайный процесс отбора и возможность "двойного ослепления" участников эксперимента означает, что не-экспериментальные переменные могут быть нейтрализованы, если они не могут контролироваться.

РКИ очень красивая техника/методика, широкого применения, но, как и все остальные она имеет недостатки. Когда люди осуществляют испытания всегда существует вероятность предвзятости. Чтобы уменьшить эту вероятность путем модификации исследования было придумано: "двойное слепое" рандомизированное исследование.

Archie Cochrane, британский медицинский исследователь, 1972г.
Клиническое исследование лекарств


Что такое рандомизированное контролируемое исследование?

РКИ используются для того, чтобы выяснить, коррелирует ли конкретная человеческая реакция или состояние с указанным агентом воздействия (лекарством, методикой лечения и т.п.). В РКИ, ученые назначают агенты случайным образом (как правило простая рандомизация рекомендуется когда число участников <200 - "подбрасывание монет" - простейший генератор случайных чисел или таблица случайных чисел, реже частичная рандомизация) разным группам, каждая из которых получает отличное/другое лечение. Кроме различия в воздействии агентов, все условия для групп идентичны. Самое главное преимущество надлежащей рандомизации является то, что она минимизирует смещение распределения, происходит балансировка известных и неизвестных прогностических факторов при назначении лечения. РКИ используются в качестве метода исследования в медицине, образовании и социальных науках.

Как РКИ проводятся?

В РКИ, принимаются специальные меры для того чтобы субъекты были отнесены к разным группам случайным образом. Как правило, эти группы имеют примерно равное количество.

Чаще всего, в РКИ есть две группы. Одна группа (экспериментальная группа) получает экспериментальное лечение. Другая (контрольная группа) получает либо существующее стандартное/принятое лечение (если таковое существует) или плацебо. Плацебо является фиктивным лечением, которое идентично экспериментальному лечению. Это вещество без явных лечебных свойств, используемое в качестве лекарственного средства, лечебный эффект которого связан с верой самого пациента в действенность препарата. Иногда капсулу или таблетку с плацебо называют "пустышкой". В качестве вещества для плацебо часто используют лактозу



Если это возможно, испытуемые не должны знать, к какой группе они отнесены. Это известно как "сокрытие" или "ослепление". Золотой стандарт в РКИ является "двойное ослепление" , когда ни испытуемые, ни экспериментаторы не знают, кто относится к какой группе. А при "тройном ослеплении" и специалист, выполняющий статистическую обработку данных, не знает, какая из групп пациентов получала новый агент.

РКИ проводятся с разными дизайнами (в большинстве случаев параллельными):
Параллельные группы - каждый участник рандомизированных групп, или все участники группы получают (или не получают) агенты.
Пересекающиеся группы. С течением времени, каждый участник получает (или не получает) вмешательство в случайной последовательности
Кластерные группы - уже существующие группы участников (например, школы) выбираются случайным образом, чтобы получить (или не получить) вмешательство.
Факториальные группы - каждый участник рандомизированных групп получают определенную комбинацию вмешательства или не- вмешательства (например, группа 1 получает витамин X и витамин У, 2-я группа получает витамин X и плацебо Y, группа 3 получает плацебо X и витамин Y, и группа 4 получает плацебо X и плацебо Y).

Почему РКИ необходимы?

Люди подвержены влиянию эффекта плацебо, когда они считают, что их состояние улучшается после лечения, даже если лечение «фиктивное». Это происходит потому, аспекты их опыта, кроме предполагаемого "активного ингредиента" (пустышки) влияет на их состояние. Во время РКИ можно использовать фиктивное лечение или плацебо, для контрольной группы, чтобы понять эффективно ли лечение, или же наблюдается явление вызванное определенными стимулами. Они также могут быть использованы для определения того, является ли новое лечение более эффективным, чем существующее.

Псевдонаука (альтернативная медицина и т.п.) склонна полагаться на анекдотические данные, ни одно из которых не устраняет эффект плацебо.

Ограничение применения РКИ

В то время как РКИ может показать, что определенный агент коррелирует с конкретным результатом, он не может показать, что этот результат имеет причинно-следственные связи. Корреляция не доказывает причинно-следственной связи. Данные из других видов исследований, таких как контролируемые эксперименты, требуются для подтверждения причинно-следственной связь между ними. Предпочтительным является поиск доказательств подобного рода до проведения РКИ.

РКИ являются дорогими, так средняя стоимость одного РКИ в США составляет 12 млн дол США.

РКИ не подходят для скрининга рака, в ситуации, при которой исход редок и часто происходит только после длительной задержки во времени.
В некоторых случаях РКИ неэтично проводить, например о вреде курения или сравнивать новое лекарство с плацебо при состояниях угрожающих жизни, когда имеется эффективное лечение.

Или шуточный пример: Использование парашюта, для предотвращения смерти, связанной с гравитацией: систематический обзор РКИ

Исследования по предупреждению событий, которые происходят нечасто (например, синдрома внезапной детской смерти) и необычные неблагоприятные исходы (например, редкий побочный эффект препарата) потребует РКИ с очень большими размерами выборки (более 1 млн) и может поэтому лучше всего оценить их при помощи наблюдательных (эпидемиологических) исследований (случай-контроль или когортные исследования).

Примеры

GlaxoSmithKline использовала двойное слепое РКИ во время 3-й фазы исследования вакцины против вируса папилломы человека. Контрольная группа получала дозы вакцины против гепатита А. В каждой группе было более 7000 участников и исследование показало, что вакцина эффективна.

Исследователи в Гонконге использовали двойное слепое РКИ, чтобы изучить эффективность псевдоакупунктуры в качестве улучшения результатов ЭКО. В этом исследовании, частота наступления беременности была значительно выше в контрольной группе, которая проходила симуляции иглоукалывания. Что показало что эффект иглоукалывания скорее всего, из-за эффекта плацебо.

Многочисленные исследования показывают, что существует мало доказательств того, что иглоукалывание работает для уменьшения боли.

РКИ были использованы для оценки эффективности обучению чтению и письму посредством различных систем акустики.

РКИ показывают, что гомеопатическое лечение (аллопатия) работает не лучше, чем плацебо. См. здесь и тут.

В 2010г было проведено РКИ об изучении влияния гомеопатического лечения на ревматоидный артрит. Оно показало, что хотя гомеопатия имела некоторые преимущества, гомеопатического эффекта не было показано.

РКИ показало, что опытные скрипачи не в состоянии найти различие между качеством звука старых и новых скрипок.

РКИ показали, что молитва не оказывает никакого влияния на восстановление больных людей.

До 2002 года на основе наблюдательных исследований, считалось обычным для врачей предписывать заместительную гормональную терапию для женщин после менопаузы, чтобы предотвратить инфаркт миокарда. Однако, в 2002 и 2004 г.г., опубликованные РКИ показали, что женщины, принимающие заместительную гормональную терапию с эстрогеном и прогестином имели более высокий уровень инфаркта миокарда, чем у женщин принимающих плацебо, и что эстроген - заместительная гормональная терапия не вызывает снижения частоты развития ишемической болезни сердца.

Richard Saunders проводит слепое исследование по лозоходству (поиск воды "лозой")


Первоисточник: 1.

Отправить "Отличительные признаки науки: 6. Наука использует рандомизированные контролируемые исследования" в Digg Отправить "Отличительные признаки науки: 6. Наука использует рандомизированные контролируемые исследования" в del.icio.us Отправить "Отличительные признаки науки: 6. Наука использует рандомизированные контролируемые исследования" в StumbleUpon Отправить "Отличительные признаки науки: 6. Наука использует рандомизированные контролируемые исследования" в Google

Обновлено 30.03.2014 в 13:51 auditor_ya

Категории
Без категории

Комментарии

  1. auditor_ya -
    Аватар для auditor_ya
    дополнение

    Размер ожидаемого эффекта вмешательства является основным фактором, определяющим размер выборки, необходимой для проведения успешного РКИ. Получение статистически значимых различий между двумя образцами легко получить, если большие различия в эффекте ожидаются. Однако, чем меньше ожидаемый эффект вмешательства, тем больше размер групп, необходим, чтобы иметь возможность заключить, с достаточной мощностью, что различия вряд ли случайны. Например, предположим, что мы хотим изучить 2 группы пациентов, которые будут проходить различное лечение, одним из которых является новая процедура. Мы ожидаем 10 %-ное снижение заболеваемости с новым лечением. Чтобы быть в состоянии обнаружить эту разницу с вероятностью (мощностью) 80%, нам нужно 80 пациентов в каждой группе лечения. Если ожидаемое различие в эффекте между этими двумя группами возрастает до 20%, количество необходимых пациентов уменьшается до 40. И наоборот, если различие между группами, как ожидается, составит только 1 %, исследование должно увеличиться до 8000 человек в каждой группе.

    РКИ, как правило, проходят 1-ю, 2-ю, 3-ю, и 4-ю фазы исследований. Эти фазы описывают различные типы испытаний, используемых для внедрения нового препарата, методики/процедуры. Фаза 1 обычно проводятся после того, как безопасность нового вмешательства была задокументирована в ходе исследований на животных, и их цель заключается в документировании безопасности вмешательства на/в организм человека. Фаза 1 исследования обычно выполняется на здоровых добровольцах (обычно участвуют от 20 до 100). Исследуются такие показатели, как абсорбция, распределение, метаболизм, экскреция, а также предпочтительная форма применения и безопасный уровень дозирования. Фаза 1 обычно длится от нескольких недель до 1 года.

    После того, как вмешательство проходит фазу 1, начинается фаза 2. Как правило, вмешательство осуществляется на небольшой группе реальных пациентов (обычно 100—500 человек), и цель данного исследования состоит в оценке эффективности различных способов введения вмешательства для пациентов. Фаза 2, исследования сосредоточена на эффективности и в то же время предоставляет информацию о безопасности. Важная цель этих исследований — определить уровень дозирования и схему приёма препарата для исследований фазы 3. Дополнительной задачей в ходе исследований фазы 2является оценка возможных конечных точек, терапевтической схемы приёма (включая сопутствующие препараты) и определение таргетной группы (например, лёгкая форма против тяжёлой) для дальнейших исследований в ходе фазы 3

    Фаза 3 исследования (300-3 000 или больше участников, в зависимости от заболевания/состояния), как правило, исследует эффективность, которые выполняется после того, как было показано, чтобы вмешательство довольно безопасно при разумно-случайном улучшении состояний пациентов. Большинство исследований фаз 3 являются РКИ.

    Фаза 4 исследования (обычно уже 10 тыс и более) эквивалентна постмаркетинговому исследованию вмешательства, они выполняются, чтобы определить и контролировать возможные неблагоприятные события ранее не задокументированные. Важная задача фазы 4 — сбор дополнительной информации по безопасности препарата на достаточно большой популяции в течение длительного времени. Также в числе целей фазы 4 может быть оценка таких параметров лечения, как сроки лечения, взаимодействие с другими препаратами или продуктами питания, сравнительный анализ стандартных курсов лечения, анализ применения у больных различных возрастных групп, экономические показатели лечения и отдалённые результаты лечения (снижение или повышения уровня смертности среди пациентов, длительно принимающих данный препарат)

    ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ПИРАМИДА

    Пирамида служит руководством к иерархии имеющихся доказательств. Если вы не можете найти высший уровень доказательности, чтобы ответить на ваш вопрос, то тогда нужно рассмотреть вариант о переходе вниз по пирамиде к другим видам исследований по степени их силы доказательности

    Рейтинг силы доказательств:

    1. Мета-анализ

    2. Систематический обзор

    3. Рандомизированное контролируемое исследование

    4. Когортные исследования

    5. Исследования случай-контроль

    6. Серии случай-случай/Клинический случай

    7. Исследования на животных/Лабораторные исследования

    Мета-анализ тщательно изучает ряд исследований по одной тематике и объединяет результаты с использованием принятой статистической методологии (CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)), как если бы они были одним крупным исследованием. Большинство специалистов ставит мета-анализ на вершину пирамиды, потому что часть методологии включает критическую оценку выбранных РКИ для анализа.

    Систематические обзоры сосредоточены на одной клинической теме и отвечают на конкретный вопрос. Обширный поиск литературы проводится с целью выявления всех исследований с аналогичной методологией. Критический анализ, оценка и результаты исследований обобщены в соответствии с заданными критериями обзора для того, чтобы ответить на заранее сформулированный ясный клинический вопрос при помощи методов, позволяющих свести к минимуму возможность появления систематической ошибки. The Cochrane Collaboration проделал много работы в области систематических обзоров.

    РКИ тщательно планируются и изучают влияние терапии на реальных пациентов. Они включают в себя методологию, которая уменьшает потенциал для смещения (рандомизация и ослепление) и которая позволяет сравнивать экспериментальную группу и контрольную группу (без вмешательства).

    Исследования, которые показывают эффективность диагностического теста называются проспективными слепыми сравнениями. Это контролируемое исследование, изучает пациентов с разной степенью болезненности и управляет диагностическими тестами - изучаемый тест и "золотой стандарт" тест.

    Когортное исследование - проспективное исследование факторов, которые могут послужить причиной развития того или иного заболевания. В ходе когортного исследования из лиц без изучаемого клинического исхода формируются две группы, в одной из которых участники подвергаются воздействию вредного фактора, а в другой — нет. При последующем наблюдении сравнивают частоту развития клинического исхода. Это эпидемиологическое аналитическое исследование, в котором выделяют подгруппы определенной популяции, которые были или могли быть подвержены в прошлом или будущем в той или иной степени воздействию фактора (факторов), предположительно влияющего на развитие того или иного заболевания (или другого исхода). Основная особенность когортного исследования — наблюдение за большим количеством лиц в течение длительного времени (часто многих лет). При этом сравнивают инцидентности в группах с различным уровнем воздействия. Альтернативные названия когортного исследования (с последующим наблюдением, продольное, проспективное) обозначают отличительную черту — наблюдение за популяцией в течение достаточного количества человеко-лет, чтобы получить надежные показатели инцидентности или смертности в подгруппах. Обычно это подразумевает исследование больших популяций, или за длительный период (годы), или то и другое.

    Исследование случай-контроль - это аналитическое эпидемиологическое исследование лиц с определенной болезнью (или другим признаком исхода) и лиц соответствующей контрольной группы (сравнительной, референтной), у которых болезнь отсутствует. Связь признака и болезни изучается путем сравнения больных и не больных по частоте встречаемости среди них признака или, если признаки количественные, по уровню признака в каждой группе. Вкратце, прошлая экспозиция изучаемому фактору риска сравнивается у «случаев» и «контролей» — лиц, сходных со «случаями» по таким признакам, как возраст и пол, но не имеющих изучаемого заболевания. Эти типы исследований часто являются менее надежными, чем РКИ и когортные исследования, потому что статистическое отношение не означает, что один фактор обязательно обусловлен другим.

    Исследование серии случаев или исследование случая это метод анализа сведений о серии случаев при отсутствии контрольной группы в сравнении с предполагаемыми или основанными на теории представлениями о наличии воздействия в прошлом. Исследование только случаев — эпидемиологический эквивалент «мысленного эксперимента», используемого физиками-теоретиками. Т.к. это сообщения о случаях и не используют контрольные группы с которыми можно сравнивать результаты, у них нет статистической достоверности.

    При составлении медицинских протоколов используется такая схема оценки доказательств:

    Оценка А: Правильно разработанные рандомизированные контролируемые исследования или диагностические исследования, проведенные на популяции, аналогичной целевой группе пациентов в протоколах

    Оценка В: РКИ или диагностические исследования с незначительными ограничениями; согласующиеся данные использованы их наблюдательных (эпидемиологических) исследований

    Оценка С: Наблюдательные исследования (случай-контроль и когортные исследования)

    Оценка D: Сообщения о случаях, исходя из первых принципов (единичные случаи или исследования на животных)

    Оценка X: Исключительные ситуации, в которых валидации исследования не могут быть выполнены и существует четкое преобладание пользы над вредом

    Тип вопроса имеет важное значение и может помочь вам определиться какой дизайн исследования применять правильно.

    Тип вопроса Лучший тип исследования

    Терапия/лечение РКИ > когортное исследование > случай-контроль > серия случаев

    Диагностика Проспективное слепое сравнение с золотым стандартом

    Этиология/Вред РКИ > когортное исследование > случай-контроль > серия случаев

    Прогноз Когортное исследование > случай-контроль> серия случаев

    Профилактика РКИ > когортное исследование > случай-контроль > серия случаев

    Клинический осмотр Проспективное слепое сравнение с золотым стандартом

    Стоимость/цена Экономический анализ
    Обновлено 31.03.2014 в 23:55 auditor_ya